| |
15 сентября 2008 г.
ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ АППАРАТАМИ РИКТА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ РОЖИ
Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова
Авторы : канд.мед.наук, доцент кафедры инфекционных болезней ММА им. И.М. Сеченова А.А.Еровиченков, канд. мед.наук, ассистент кафедры Г.И.Анохина, канд. мед.наук, ассистент ка-федры Н.В.Колаева, доктор мед.наук, профессор кафедры В.А.Малов, доктор мед.наук, профессор кафедры О.Ф.Белая, канд. мед.наук, доцент кафедры А.Б. Лиенко, канд.мед.наук, доцент кафедры И.П.Нечаева, канд.мед.наук, доцент кафедры М.И.Карманов, канд.мед.наук, доцент кафедры С.М.Микерин, ассистент кафедры, О.Ю.Шабалина, доктор технических наук, проф. МЭИ главный разработчик аппаратов РИКТА Христофоров В.Н.
Введение.
Рожа – инфекционная болезнь, протекающая в острой и хронической форме, вызываемая b -гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, слизистых оболочек, лихорадкой и общетоксическими прояв-лениями. Рожа является широко распространенным инфекционным заболеванием, лечение которо-го в условиях поликлиники осуществляется врачами различных специальностей (инфекциониста-ми, терапевтами, хирургами, дерматологами, физиотерапевтами). В последние годы отмечается на-растание числа случаев геморрагической рожи, для которой характерна медленная репарация тка-ней в очаге воспаления, тенденция к затяжному (хроническому) течению инфекционного процесса, более частым осложнениям. Так, по данным специализированного (рожистого) отделения Клиниче-ской инфекционной больницы №2, г. Москва, в 70-е годы геморрагические формы рожи составля-ли не более 20% всех случаев, то в конце 90-х годов - 85-95%. В исследованиях, проведенных на кафедре инфекционных болезней ММА им. И.М.Сеченова под руководством профессора В.Л. Черкасова , по изучению гемостаза у больных геморрагически-ми формами рожи, установлены разнонаправленные нарушения в тромбоцитарном и плазменном звеньях свертывающей системы крови. Изменения системы гемостаза характеризуются развитием внутрисосудистого микросвертывания крови , что указывает на подострое развитие ДВС синдрома у больных геморрагическими формами рожи. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) в настоящее время активно применяется для лечения больных в кардиологии, пульмонологии, дерматологии, хирургии и в других областях ме-дицины. НИЛИ обладает выраженным противовоспалительным, анальгезирующим, иммунокоррм-гирующим действием, стимулирует репаративные процессы в тканях организма, активизирует микроциркуляцию (В.И. Козлов и соавт.,1993). Особое место занимают терапевтические лазерные аппараты работающие в инфракрасном диапазоне ( полупроводниковый арсенид-галлиевый лазер-ный диод). ИК лазерные аппараты обладают повышенной проникающей способностью в ткани (по сравнению с лазерными аппаратами, работающими в диапазоне видимого света- гелий-неоновые) , а в сочетании с одновременным воздействием постоянного магнитного поля при ИК лазеротерапии происходит усиление противоотечного эффекта, повышение уровня трофического обеспечения тканей в местном воспалительном очаге. Все вышесказанное определяет целесообразность использования ИК лазерного излучения в лече-нии больных рожей, особенно при развитии геморрагических форм. Описание метода. Формула метода. Впервые примененная методика на основе новых дифференциально-диагности-ческих под-ходов позволяет индивидуализировать подбор лекарственной (антибактериальной) терапии в соче-тании с ИК лазерной терапией геморрагических форм рожи. Использование данной методики при-водит к ускоренной (по сравнению с проводимой традиционной физиотерапией) нормализации трофики пораженных тканей, существенному уменьшениюотека в местном воспалительном очаге и предупреждает развитие тяжелых форм рожт и её осложнений. Показания к применению метода. Инфракрасная лазеротерапия проводится с первого дня обращения больного (в стационаре и поликлинике) с установленным диагнозом рожа (клинические проявления, диагностический поиск, проводимый при постановке диагноза рожа, описаны ниже). Наличие фебрильной температуры не является противопоказанием для использования в комплексной терапии (антибактериальной, де-зинтоксикационной) ИК лазера у больных рожей. Противопоказания к применению метода. Противопоказанием для проведения инфракрасной лазеротерапии являются сопутствующие: беременность; онкологические заболевания; тиреотоксикоз; сахарный диабет в стадии декомпенса-ции; туберкулёз (активная форма); инфекционно-токсический шок (ДВС-синдром); почечная, пече-ночная недостаточность, недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность (в ста-дии декомпенсации); психические заболевания, судорожные состояния (лечение под контролем врача-специалиста); мочекаменная и желчекаменная болезнь (лечение под контролем врача-специалиста). Материально-техническое обеспечение метода. 1. Аппарат ИК-лазерный терапевтический полупроводниковый двухканальный с блокировкой ре-жимов действия и показателями импульсной мощности излучателей "Мустанг". Номер государ-ственной регистрации - 95/311-211. 2. Аппарат лазерный терапевтический 2-канальный с магнитными насадками "Узор -А-2К". Номер государственной регистрации - 94/271-122. 3. Аппарат лазерной терапии полупроводниковый АЛТП "Колокольчик" (с излучателями непре-рывного режима ИЛТП-206-1 и ИЛПН-108): АЛТП-1; АЛТП-1-1. Номер государственной реги-страции - 92/135-227. 4. Аппарат магнитоинфракрасный лазерный терапевтический "РИКТА-01". Номер государствен-ной регистрации - 29/6-559-99. 5. Аппарат терапевтический лазерный импульсный ЛИТА-1. Номер государственной регистрации - 93/199-147. 6. Лекарственные средства: эритромицина таблетки с кишечнорастворимым покрытием [эритро-мицин] - 88/542/8; ровамицин [спирамицин], Rhone-poulenc Rorer (Франция) - 005544, 06.12.94; азитроцин [азитромицин ] - 97/379/3; ципрофлоксацина таблетки покрытые оболочкой 0,25 [ципрофлоксацин] - 95/250/9; рифампицин в капсулах [рифампицин] - 77/861/4; цефаклор Стада Международный [цефаклор], Stada Arzneimittel AG (Германия) - 011081, 13.05.99; фуразолидон - 74/331/12; бензилпенициллина натриевая соль кристалическая - 64/228/41; гентамицина суль-фат раствор для инъекций [ гентамицин] - 83/247/5; рулид [рокситромицин] Roussel Uclaf (Франция) - 006565, 28.09.95; бициллин-5 [бензатин бензилпенициллин 1200000 ЕД, бензилпе-нициллин прокаин 300000 ЕД] - 68/333/3; ретарпен [бензатин бензилпенициллин], Biochemie GmbH (Австрия), 011272, 26.07.99; цефазолина натриевая соль [цефазолин] - 93/305/4; цефотак-сима натриевая соль [цефотаксим] - 99/136/21; делагил [хлорохин], ICN Alkaloida (Венгрия), 008487, 08.01.98; аскарутин [рутозид 50 mg, аскорбиновая кислота 50 mg] - 70/626/46; аскорби-новая кислота таблетки - 73/941/13; Описание метода. ИК лазеротерапия проводится больным с установленным диагнозом рожа на фоне проводи-мой антибактериальной терапии. Диагностика рожи. Диагноз рожи ставится на основании характерной клинической картины забо-левания: · острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации; · преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечно-стях и лице; · развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом; · развитие регионарного лимфаденита; · отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое. Клиническая классификация рожи (В.Л.Черкасов,1991). 1. По характеру местных проявлений: а) эритематозная; б) эритематозно-буллезная; в) эритематозно-геморрагическая; г) буллезно-геморрагическая. 2. По степени интоксикации (тяжести течения): I _ легкая; II _ среднетяжелая; III _ тяжелая. 3. По кратности течения: а) первичная; б) повторная (возникающая через 2 года, иная локализация процесса) в) рецидивирующая. При наличии не менее трех рецидивов рожи за год целесообразно определение “часто рецидивирующая рожа”. 4. По распространенности местных проявлений: а) локализованная рожа; б) распространенная (мигрирующая) рожа; в) метастатическая рожа с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления. 5. Осложнения рожи: а) местные; б) общие. 6. Последствия рожи: а) стойкий лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема); б) вторичная слоновость (фибредема). Клиническая характеристика форм рожи. При различной локализации рожи клиническое течение болезни и ее прогноз имеют свои особенности. Рожа нижних конечностей - самая распространенная локализация болезни (60-70%). Характерны геморрагические формы болезни с развитием обширных геморрагий, больших пузырей с последующим образованием эрозий, других дефектов кожи. Для данной локализации процесса наиболее типичны поражения лимфатической системы в виде лимфангитов, периаденитов, прису-ще хронически рецидивирующее течение заболевания, чему во многом способствуют фоновые со-путствующие состояния - хроническая венозная недостаточность, первичные нарушения лимфооб-ращения, микозы и другие. Рожа лица (20-30%) обычно наблюдается при первичной и повторной формах болезни. При ней относительно редко возникает часто рецидивирующее течение болезни. При своевременно на-чатом лечении рожа лица протекает легче, чем при ее других локализациях. Нередко ей предшест-вуют ангины, острые респираторные заболевания, обострения хронических синуситов, отитов, ка-риес. Рожа верхних конечностей (5-7%), как правило, возникает на фоне послеоперационного лимфоста-за (слоновости) у женщин, оперированных по поводу опухоли молочной железы. Рожа этой локали-зации у женщин имеет склонность к рецидивирующему течению. Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз при роже следует проводить более с заболеваниями, относя-щимся к клинике хирургических, кожных, инфекционных и внутренних болезней. В первую оче-редь необходимо исключить абсцесс, флегмону, нагноившуюся гематому, тромбофлебит (флебит), дерматит, экзему, опоясывающий лишай, эризипелоид, узловатую эритему. Абсцессы в периоде, предшествующем возникновению флюктуации, наиболее часто прини-маются за рожу. В области назревающего абсцесса отмечаются инфильтрат и отек, участок гипере-мии кожи над инфильтратом не имеет четких границ и значительного распротранения. При пальпа-ции выраженная болезненность в центре инфильтрата. Позднее здесь возникает флюктуация. Боли в очаге воспаления наблюдаются в покое, но особенно увеличиваются при пассивных и активных движениях в пораженной конечности. Нередко абсцессы развиваются в местах инъекций. Флегмона, как и рожа, начинается остро, с высокой лихорадкой и явлениями выраженной интоксикации. Однако в отличие от рожи в месте локализации процесса возникает сильная, иногда пульсирующая боль, резкая болезненность при пальпации. Гиперемия кожи развивается на фоне чрезмерно плотного инфильтрата. Позднее инфильтрат размягчается и выявляется флюктуация. Подкожная флегмона обычно сопровождается лимфангиитом. Для флегмоны типичен гиперлейко-цитоз с нейтрофилезом и значительным нейтрофильным сдвигом влево, значительно повышенной СОЭ. Нагноившаяся гематома ошибочно принимается за геморрагическую рожу, так как сопрово-ждается багровой окраской кожи над инфильтратом и лихорадкой. При пальпации в области гема-томы определяются боли, быстро появляется флюктуация. Учитывая посттравматический характер гематом, важны данные анамнеза. Панариций подкожный при его вялом течении сопровождается гиперемией кожи одного пальца, интенсивными болями в покое. Однако боль значительно усиливается при давлении на вос-паленную фалангу, отмечается ограничение движений в дистальном и проксимальном межфалан-говых суставах. Гиперемия кожи не распротраняется с пальца на кисть и предплечье. Тромбофлебит (флебит) подкожных вен сопровождается болями по ходу сосудов поражен-ной конечности, ее отеком. Гиперемия кожи отмечается в виде пятен или полос над пораженными венами. При пальпации по ходу вен отмечаются уплотнения в виде узелков, вены плотные и болез-ненные. Отсутствует регионарный лимфаденит. Дерматит контактный диагностируется на основании данных анамнеза. Наряду с гиперемией кожи на ее фоне возникают мелкие узелки, чешуйки, корочки. Несмотря на наличие отека и напря-жение кожи инфильтрация выражена незначительно. Отсутствуют регионарный лимфаденит, ин-токсикация, высокая лихорадка. Экзема острая характеризуется полиморфизмом поражения: наряду с гиперемией и отеком видны мелкие пузырьки, эрозии, мокнутия, сухие корочки. Нет лихорадки и симптомов интоксика-ции, отсутствует регионарный лимфаденит. Выражен зуд кожи в очаге поражения. Экзема микробная, хотя и имеет четкие очертания и может сопровождаться лихорадкой, располагается вокруг трофических язв и других дефектов кожи, характеризуется мокнущей по-верхностью с гнойными корками, отслоением рогового слоя кожи по ее периферии. Опоясывающий лишай начинается с болей по ходу нервных стволов, локализуется по ходу ветвей того или иного нерва, что определяет размеры участка поражения кожи. На фоне эритемы возникают многочисленные пузырьки, наполненные серозным, геморрагическим, иногда гнойным содержимым. На месте пузырьков постепенно образуются желто-бурые или черные корочки; забо-левание нередко принимает затяжное течение, сопровождается упорными невралгиями. Эризипелоид (рожа свиней) - кожная форма - обычно локализуется на коже пальцев и кистей рук. В области входных ворот развивается эритема красного, розовато-красного или багрово-красного цвета, охватывающая пальцы и иногда переходящая на кисти. Края эритемы более яркие, по сравнению с центром, отек незначительный. На фоне эритемы иногда появляются везикулярные элементы. Отсутствует лихорадка, интоксикация и регионарный лимфаденит. Большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза (микротравмы кожи при обработке мяса или рыбы, пребывания в природных очагах эризипелоида). Узловатая эритема - полиэтиологическое заболевание, в возникновении которого большое значение имеет стрептококковая инфекция. Как и при роже, заболеванию нередко предшествуют ангины, в анамнезе больных имется указания на хронический тозиллит. Болезнь начинается остро, с повышения температуры, симтомов интоксикации. В области голеней, реже бедер и предплечий, изредка на животе, симметрично высыпают плотные, болезненные узлы, несколько возвышающие-ся над поверхностью кожи. Границы узлов определяются нечетко. Кожа над узлами ярко-розовой окраски, в дальнейшем приобретает синюшный оттенок. Обычно образуются несколько узлов, ко-торые не сливаются. В начале развития узловатой эритемы возможны боли в конечностях, в колен-ных и голеностопных суставах. Несмотря на сходный с рожей начальный период заболевания, формирование нескольких ограниченных узлов с локальным покраснением кожи над ними не укла-дывается в картину местного процесса при рожистом воспалении. Антибактериальная терапия больных рожей. Лечение больных рожей должно проводиться в зависимости от формы заболевания, его кратности , а также от степени интоксикации, наличия осложнений и последствий. В настоящее время большинство больных с легким течением рожи и многие со среднетяже-лой формой заболевания лечатся амбулаторно. Показаниями для обязательной госпитализации в инфекционные больницы (отделения) являются: - тяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией или распространенным поражением кожи (особенно при буллезно-геморрагической форме рожи); - частые рецидивы рожи, независимо от степени интоксикации, характера местного процесса; - наличие тяжелых общих сопутствующих заболеваний; - старческий или детский возраст больных. Важнейшее место в комплексном лечении больных рожей ( как и других стрептококковых инфек-ций) занимает антибактериальная терапия. При лечении больных в условиях поликлиники и на до-му целесообразно назначение антибиотиков перорально, в таблетках и капсулах: эритромицин 0,3-0,5 г х 4 раза в сутки, спирамицин (ровамицин) 3 млн МЕ х 2 раза в сутки, рокситромицин (рулид) по 0,15 г х 2 раза в день ( курс лечения 7-10 дней). Азитромицин - в 1-й день 0,5 г, затем в течение четырех дней по 0,25 г один раз в день ( или по 0,5 г - 5 дней). Ципрофлоксацин - 0,5 х 2-3 раза в день - 7 - 10 дней. Рифампицин 0,3-0,45 г х 2 раза 7-10 дней. Цефаклор 1,0 х 3-4 раза в день - 10 дней. При непереносимости антибиотиков показан фуразолидон - 0,1 х 4 раза в день - 10 дней. Де-лагил по 0,25 г х 2 раза в сутки - 10 дней. Лечение рожи в условиях стационара целесообразно проводить бензилпенициллином в суточной дозе 6 -12 млн ЕД, курс 7-10 дней. При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений ( абс-цесс, флегмона и др.) возможно сочетание бензилпенициллина и гентамицина (240 мг - 1 раз в день), назначение цефалоспоринов (цефазолин 1-2 г х 3-4 раза в день, цефотаксим 1-3 г х 2-3 раза в день, курс 10 дней) . Больным рожей необходимо назначение комплекса витаминов группы В, А, аскорутина, аскорби-новой кислоты, курс лечения 2-4 недели. При тяжелом течении рожи проводится парентеральная дезинтоксикационная терапия. Назначаются сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства. Методика проведения ИК лазеротерапии. ИК лазеротерапию целесообразно начинать с первого дня обращения пациента. ИК лазеротерапия проводится в специально отведенном для этого помещении (кабинет лазеротерапии). Параметры воздействия ИК излучения подбираются врачом индивидуально для пациента Эффект лазерного воздействия на ткани организма человека является дозозависимым (Коз-лов В.И. и соавт.,1993, Толстых П.И., 1995), поэтому интенсивность лазерного облучения и время экспозиции необходимо корригировать в динамике лечения, в первую очередь, ориентируясь на выраженность местного воспалительного (геморрагические проявления, обширность поражения) синдрома, в том числе наличие буллезных элементов, фибрина. Очень важно, при разработке плана лазеротерапии конкретного больного, учитывать наличие сопутствующих (фоновых) заболеваний и при необходимости проводить комплексную лазеротерапию (для лазеротерапии конкретных за-болеваний: экзема, хронические синуситы, варикозная болезнь вен и других имеются свои методи-ки лечения). В одной процедуре можно использовать сочетание высокой и низкой частоты лазерного из-лучения, что зависит от клинических проявлений местного воспалительного процесса. В острой стадии болезни (выражен воспалительный отек, геморрагии, буллезные элементы) чаще применяют лазерное излучение с низкой частотой, в стадии реконвалесценции (для усиления репаративных процессов на поверхности кожных покровов) - лазерное излучение с высокой частотой. Длитель-ность воздействия на одно поле излучения (»4 см2) обычно составляет от 8 секунд до 1-2 минуты ( до 10-12 минут суммарно на одну процедуру). В зависимости от распространенности процесса, ис-пользуют и сканирующее воздействие лазера на очаг воспаления, обязательно захватывая 0,5-1,0 см непораженной поверхности кожи. При буллезных формах заболевания (наличие обширных мокну-щих эрозий в местной воспалительном очаге) перед началом лазеротерапии, проводят обработку очага раствором перекиси водорода. Сеансы лазеротерапии проводят через 1-2 слоя бинта, плотно прижимая излучающую головку аппарата к пораженной поверхности. Курс лазеротерапии 5-10 процедур (в зависимости от сроков заболевания, выраженности местного воспалительного очага). Начиная со второй процедуры, обязательно проводят лазерное воздействие на проекцию крупных, регионарных очагу поражения, сосудов (сонной, подключичной, бедренной, подколенной артерий), регионарные лимфатические узлы. При проведении ИК лазеротерапии двухканальными аппаратами, одновременно оказывается воздействие на 2 зоны за один промежуток времени ( од-ним терминалом обрабатывается местный воспалительный очаг, а другой терминал воздействует на проекцию крупных регионарных сосудов или лимфатических узлов), что позволяет экономить вре-мя. Особое внимание необходимо обращать при проведении процедуры лазеротерапии у больных с локализацией воспалительного процесса в области лица. Больному необходимо закрыть глаза и не открывать до окончания процедуры. При проведении ИК лазеротерапии больным рожей, каких-либо побочных эффектов при данных дозах не наблюдалось. Переносимость ИК лазеротерапии больными рожей была хорошей. Особенности клинического течения геморрагической рожи на фоне проводимой ИК лазеротерапии . 1. Субъективно больные отмечают уменьшение чувства тяжести, распирания в области местного очага уже после двух-трех процедур лазеротерапии. Через 3-4 про-цедуры ИК лазеротерапии отмечается активный рост грануляционной ткани и эпителизация при буллезно-геморргагических формах местного воспалительного очага. 2. На фоне проводимой ИК лазеротерапии у больных с буллезно-геморрагическими формами ро-жи не наблюдается развитие местных гнойных процессов (присоединение вторичной инфек-ции) в области эрозированных тканей, что особенно важно у больных рожей с такими сопутст-вующими заболеваниями как сахарный диабет, варикозная болезнь вен нижних конечностей. Наблюдающиеся у ряда больных лимфангиты и периадениты при проведении ИК лазеротера-пии исчезают после 2-3 ежедневных процедур. 3. На фоне проводимой ИК лазеротерапии не наблюдается трансформации эритематозно-геморрагических форм рожи в более тяжелые - буллезно-геморрагические, что связано с улуч-шением микроциркуляции крови, быстрым уменьшением воспалительного отека. Эффективность использования метода. Всего под нашим наблюдением, на базе специализированного (рожистого) отделения клинической инфекционной больницы №2 г.Москвы, курс ИК лазеротерапии, в сочетании с антибактериальной терапией, получили более 400 больных с различными формами рожи. Группой сравнения были 100 больных, которые получали традиционную физиотерапию (УФО и УВЧ). Группы больных (лазеро-терапия и физиотерапия) были сравнимы по тяжести течения, форме заболевания, наличию сопут-ствующих заболеваний . Наблюдается качественно разный терапевтический эффект в динамике ме-стного геморрагического синдрома у больных получавших ИК лазеротерапию по сравнению с больными получавшими физиотерапию Установлено статистически достоверное снижение длительности эритемы, отека, геморрагий, бул-лезных элементов, регионарного лимфаденита у больных геморрагическими формами рожи полу-чавших лазеротерапию, по сравнению с больными на фоне физиотерапии. На фоне проводимой ИК лазерной терапии не было отмечено случаев утяжеления течения рожи и развития осложнений. |
|
