ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ АППАРАТАМИ РИКТА В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

01 августа 2009 г.

ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ АППАРАТАМИ РИКТА В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ  ПРАКТИКЕ

М.М.Дамиров, д.м.н., проф. кафедры акушерства и гинекологии РМАПО

 Применение низкоэнергетической лазерной терапии в гинекологии. В последние годы широкое применение получили низкоэнергетические (терапевтические) лазеры. Эти лазеры, не вызывая повреждающего эффекта, приводят только к физиологическим сдвигам в организме, реализующихся в различных терапевтических эффектах. Под низкоэнергетической терапией подразумевается такое воздействие, при котором поглощенная участком тела световая энергия повышает его температуру не более чем на 10С. За счет усиления обменных процессов и активации регионарного кровотока, низкоэнергетическое лазерное воздействие может привести только к температурной активации в подлежащих тканях (Москвин С.В., Буйлин В.А., 2000; Ковалев М.И., 2002). В настоящее время электромагнитные излучения нашли широкое применение в квантовой медицине. Термин «квантовая медицина», во-первых, подчеркивает приоритет квантовой физики в постулате квантовой природы живого и тем самым в поисках ответа на вопрос обеспечения устойчивого состояния здоровья живого организма и, во-вторых, говорит о крайне малых, полностью безопасных уровнях энергетического воздействия электромагнитных излучений на человека. Ведь квант - это самая малая, элементарная порция электромагнитного излучения. Квантовая медицина имеет дело со слабыми и сверхслабыми уровнями энергий, характерными для процессов обмена информацией между клетками организма. В результате комплексного полифакторного воздействия квантовая терапия способна обеспечить восстановление разрушенных информационно-энергетических связей на различных уровнях организации. Существует множество теорий, объясняющих действие лазеров, однако ни одна из них не может полностью объяснить все многообразие происходящих в организме изменений, связанных как непосредственно, так и опосредованно с лазерным излучением. В связи с этим, знаменитый русский ученый Н.В.Тимофеев-Ресовский, рассуждая о возможном изучении механизмов развития различных процессов, говорил: «Вы получаете факты, вы получаете феноменологию. Механизм – продукт ваших мыслей. Вы факты связываете. Вот и все». М.И.Ковалев (2000) полагает, что не совсем корректно говорить о механизме действия низкоэнергетического лазера в целом. Для каждой длины волны лазерного излучения, используемой в медицине, имеется свой акцептор, который по линейным размерам, физическим и химическим свойствам наиболее активно подходит для восприятия и поглощения какого-либо участка спектра (Ковалев М.И., 2000). В последнее время выделяется несколько теорий, объясняющих механизм действия низкоэнергетических лазеров (Авруцкий М.Я., Катковский Д.Г., Мусихин Л.В. и др.,1991; Goncharowa L.L., Pokrovskaja L.A. и соавт., 1994). Согласно одной из них, начальным звеном лазерной биостимуляции является поглощение света клеточной фоторецепторной молекулой, абсорбционный спектр которой определяет спектральную специфичность процесса, тогда как другие исследователи полагают, что лазерная биостимуляция не связана со спектральной специфичностью вообще или же эта специфичность обусловлена какими-то химическими агентами, не являющимися фоторецептурными структурами клеток. Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что каждая из этих теорий с той или иной стороны отражает истинный механизм терапевтического действия низкоэнергетического лазерного излучения, который на самом деле включает все эти элементы, но он значительно более сложен. Предпринята попытка объединить информацию о различных частных процессах, протекающих в органах и тканях под влиянием лазерного воздействия, а также рассмотреть их с точки зрения целостного организма и сопряженности его систем. В основу предложенной концепции положены понятия о фотобиологических процессах, обусловленных фотофизическими и фотохимическими реакциями, происходящими после поглощения квантов света различными биологическими молекулами. При этом в клетках возникают сложные фотохимические и фотофизические процессы, происходящие поэтапно. На начальных этапах образуются соединения с высокой реакционной активностью, влияющие на образование биологически активных веществ и изменяющие функции клеток, органов и систем (Брилль Г.Е., 1994). Предполагается, что действие низкоэнергетической лазерной терапии осуществляется не через один, а через несколько механизмов. Возможность такого пути влияния лазерного излучения на организм подтверждается широтой диапазона параметров излучения, в том числе, длиной волны, при которой достигается положительный терапевтический эффект. В числе этих механизмов лежат как резонансные, в которых основную роль играет монохроматичность излучения со спектром поглощения активных центров ткани (фотогенерация кислорода), так и нерезонансные механизмы воздействия. При включении множества путей сопряжения первичного фотоэффекта с откликом биосистемы, устраняется специфичность реакции и на первый план выступает стандартная биологическая реакция – стимуляция роста, размножения и т.д. (Брилль Г.Е., 1994). Клеточная популяция является системой, способной излучать и поглощать фотоны. Излучение лазера выступает своеобразной «фотонной помпой», способной вызвать резонансные колебания в различных отделах клетки (Инюшин В.М., 1987). Свет выступает в роли триггерного регулятора клеточного метаболизма. Предполагается, что многие биологические эффекты низкоэнергетической лазерной терапии реализуются через первичную информационную систему клетки – ее геном, который является хранилищем фотонов. При воздействии излучения в красной области спектра на клетки отмечается усиление синтеза ДНК (Кару Т.Й. и соавт., 1982; Гамалея Н.Ф. и соавт., 1983). В клетке возможны переходы одного типа энергии в другой. Комплекс энергопревращений активно влияет на всю клеточную структуру. Схема взаимодействия низкоэнергетического лазерного излучения с клеткой может быть представлена в виде ряда последовательных превращений. Начальным этапом является поглощение света компонентами дыхательной цепи (флавиновые дегидрогеназы, цитохромы, цитохромоксидаза) и кратковременная их активация. Окисление пула НАДФ-Н оксидазы вызывает изменение редокс-потенциала митохондрий и цитоплазмы, усиливает электронно-транспортные процессы в цепи, увеличивает электрический потенциал клетки и уровень АТФ, а также изменяет активность мембранных переносчиков ионов, рН цитоплазмы, уменьшает потенциал клеточной мембраны. С усилением функциональной активности, усилением метаболических процессов в клетках и продукцией защитных белков связано повышение резистентности к патогенным факторам. Известно, что при развитии патологического процесса в организме создается состояние иммуносупрессии, являющейся результатом нарушения функциональной активности и взаимодействия иммунокомпетентных клеток (Стадник В.Я., Гамалея Н.Ф., 1989; Слюсарь Н.Н., 1993; Фильчаков Ф.В. и соавт., 1994). Широко применяемые химиотерапевтические препараты могут еще более усилить иммунодефицитное состояние, при этом наиболее выраженные изменения наблюдаются в Т-клеточном звене иммунитета. В отличие от большинства химиопрепаратов, низкоэнергетическое лазерное излучение (НЭЛИ) не только не оказывает негативного действия на состояние иммунитета, а наоборот - положительно влияет на его составляющие (Скобелкин О.К. и соавт., 1993; Бриль Г.Е., 2000). При местном и при системном воздействии на организм лазерного излучения происходит стимуляция клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Под влиянием лазерного излучения увеличивается количество макрофагов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов, повышается содержание иммуноглобулинов в крови (Земсков В.С., Гамалея Н.Ф. и соавт., 1988; Малевич К.И., Русакевич П.С.,1992). При этом происходит стабилизация органелл клеток, увеличение количества Т-лимфоцитов, повышение реакции бласттрансформации лейкоцитов, нормализация количества основных активаторов иммунокомпетентных клеток - фосфоинозитидов (Слюсарь Н.Н., 1993). Установлено, что положительный эффект низкоэнергетического лазерного воздействия связан со стимуляцией зон, ответственных за выработку иммунокомпетентных клеток, а также их влиянием на концентрацию кальция, который активирует протеинкиназу, принимающую участие в образовании мРНК в Т-лимфоцитах и изменении процесса фосфорилирования белков в митохондриях клеток (Смольянинова Н.К., Кару Т.Й. и др., 1990; Абкарович Г.Ф., 1991). Результатом низкоэнергетического лазерного излучения является улучшение межорганных взаимодействий, стимуляция более координированной деятельности многочисленных элементов такой биологической системы, какой является организм, к более согласованному и быстрому «уравновешиванию организма с окружающей его внешней средой» (Каплан Е.Я. и др., 1990). Кроме того, в результате лазерного воздействия происходит восстановление нарушенного обмена фосфоинозитидов, следствием чего является нормализация физиологически значимых путей клеточного управления, которые в дальнейшем способствуют повышению жизнеспособности и адаптационных свойств клеток (Слюсарь Н.Н., 1993). Большое число сторонников имеет теория биостимуляции, как основного фактора действия лазерного излучения. Согласно этой теории, основной механизм действия лазерного излучения связан с биостимуляцией кислорода, заключающийся в возбуждении триплетного кислорода, перевода его в синглетный и далее приводящий к повышению окислительных процессов в организме (Амбарцумян Р.В.,1988; Захаров С.Д. и соавт., 1989). А.Н.Курзанов (1991) полагает, что при воздействии лазерным излучением на биообъект первичная фотоинициация или фотосупрессия универсальных функциональных белков (транспортных, энергетических, ферментных, рецепторных, циклазных и др.) запускает как местные, так и общеорганизменные каскадные реакции регуляторных воздействий, направленные на активацию системы неспецифической резистентности. Воздействие НЭЛИ на организм, проекцию органа на поверхности кожи носит сигнальный характер и предполагает запуск триггерных механизмов, ведущих к развитию преимущественно общих реакций, нормализующих регуляторные процессы в организме. В результате местного воздействия НЭЛИ, наряду с изменениями локальных обменных процессов, происходит стимуляция неспецифических защитных сил организма с развитием адаптационных реакций. Отмечено, что ответ биологического объекта на лазерное воздействие на уровне клеточных тканевых реакций составляет итоговый результат фотобиотического процесса, развивающийся по механизмам срочной адаптации в организме. Баланс регуляторных пептидов изменяется как в тканях в зоне воздействия, так и в целом организме, обеспечивая изменение функционального состояния иммунокомпетентных клеток и регионарной микроциркуляции, а также активацию регенераторных процессов в поврежденных клетках и тканях. В результате импульсного воздействия происходит микромассаж тканей на клеточном уровне. В.Е.Илларионов (1992) считает, что в основе терапевтического эффекта лазерного воздействия лежат фотофизические и фотохимические реакции, связанные с резонансным поглощением света биотканью. Г.Е.Бриль и соавт. (1998) пришли к выводу о возможной акцепторной роли клеточных ферментов: НАДФН-оксидазы, гуанилатциклазы и NO-синтетазы в отношении квантов красного света. Все эти энзимы содержат в своей структуре хромофорные группировки (порфирины или флавиновые нуклеотиды), способные поглощать свет с длиной волны 633 нм. Г.И.Клебановым (2001) была сформулирована концепция свободнорадикального механизма стимулирующего действия лазерного излучения. Было установлено, что мишенями лазерной энергии являются клетки, содержащие порфирины, в частности, лейкоциты и липопротеины крови. Порфирины, поглощая световую энергию лазерного излучения, индуцируют фотосенсибилизированные свободнорадикальные реакции, приводящие к инициации перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах лейкоцитов с образованием первичных и вторичных продуктов ПОЛ. Накопление в мембранах продуктов ПОЛ (в частности, гидроперекисей) способствует увеличению ионной проницаемости, в том числе - для ионов Са2+. Увеличение содержания ионов Са2+ в цитозоле лейкоцитов запускает Са2+-зависимые процессы, приводящие к праймингу клеток. Это выражается в повышении уровня функциональной активности клетки, в повышении продукции различных биологически активных соединений (оксид азота, супероксид-анионрадикал и др.). Некоторые из них способны влиять на микроциркуляцию крови. Так, оксид азота является предшественником так называемого, Endothelium Derived Relaxing Factor (EDRF) - фактора, расслабляющего эндотелий сосудов, который приводит к вазодилятации последних и улучшению микроциркуляции крови. Прайминг лейкоцитов приводит к увеличению продукции различных цитокинов, некоторые из которых приводят к формирование новых коллатералей (эндогенных байпасов). Г.И.Клебанов (2001) полагает, что лазер-индуцированный фотосенсибилизированный прайминг лейкоцитов, вызывая вазодилятацию ранее стазированных и формирование новых микрососудов, способствует ускорению стадии реперфузии, восстановлению кровотока и нормализации снабжения ишемизированного органа кислородом. Кроме того, нормализация кровоснабжения может вызывать восстановление доставки применяемых лекарственных препаратов, которые ранее не проходили из-за блокирования кровотока. Полученные Г.И.Клебановым (2001) экспериментальные доказательства, сформулированной им концепции лазер-индуцированного прайминга лейкоцитов, лежат в основе молекулярно-клеточных механизмов лазеротерапии. Низкоэнергетическая лазерная терапия оказывает воздействие на человеческий организм на всех уровнях организации живой материи. На атомно-молекулярном уровне происходит поглощение света тканевыми фотоакцепторами. В результате поглощения энергии света возникает электронно-возбужденное состояние атомов и молекул этих веществ, что ведет к усилению метаболических реакций в тканях. На клеточном уровне наблюдается стереохимическая перестройка молекул, изменение энергетической активности клеточных мембран, повышение биоэнергетического потенциала клеток, активизация синтеза белка и ядерного аппарата клеток (РНК и ДНК), ферментных систем, снижение возбудимости рецепторов клеточных мембран, нормализация уровня нейротрансмиттеров, ускорение синтеза коллагена и его предшественников, изменение окислительно-восстановительных процессов и кислородного баланса. На уровне отдельных органов происходит повышение рецепторной чувствительности, уменьшение длительности фазы воспаления, уменьшение интерстициального отека тканей, повышение скорости кровотока, увеличение количества новых сосудистых коллатералей, улучшение микроциркуляции, увеличение поглощения тканями кислорода, активация регенераторных процессов. Реакция на уровне организма в целом связана с возникновением вызываемых лазерным излучением ответных комплексных реакций различных систем и органов, что выражается в разнообразных клинических проявлениях. Это - обезболивающий и противовоспалительный эффекты, улучшение микроциркуляции крови в окружающих тканях, ускорение репаративных процессов, стимуляция факторов специфического и неспецифического иммунитета, десенсибилизирующий и антиоксидантный эффекты, снижение возбудимости вегетативных центров, улучшение проводимости нервных волокон, снижение уровня перекисного окисления липидов, регулирование нарушенных обратных связей, усиление нейрогуморальных факторов, усиление выработки ферментов и АТФ, снижение уровня холестерина, усиление синтеза коллагена, улучшение трофики тканей, усиление регенерации эпителия и кожи (профилактика и лечение целлюлита), бактериостатический эффект в отношении некоторых видов патогенной флоры, а также повышение чувствительности организма к антибиотикам, гормонам и другим лекарственным препаратам. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют об изменении энергетической активности клеточных мембран, активации биохимических процессов и основных ферментных систем, об увеличении поглощения тканями кислорода, активации окислительно-восстановительных процессов, увеличении образования АТФ. На фоне стимуляции ядерного аппарата повышается митотическая активность клетки, активизируются процессы размножения, а также внутри- и внеклеточные процессы физиологической и репаративной регенерации. Возникающие в организме в результате НЭЛИ нервно-рефлекторные и нервно-гуморальные реакции с активацией симпато-адреналовой и иммунной систем, увеличением концентрации адаптивных гормонов реализуются в виде комплекса адаптационных и компенсаторных реакций, направленных на восстановление гомеостаза (Елисеенко В.И., Медведев В.А. и соавт., 1994). В процессе низкоэнергетической лазерной терапии меняются конформационные свойства гемоглобина, что резко увеличивает насыщение тканей кислородом и приводит к активации всех ферментных систем биологических тканей. Под действием квантовой терапии происходит активация клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), наблюдаются положительные сдвиги в процессе метаболизма, снижение гипоксии в тканях, а в конечном итоге - повышение уровня жизнедеятельности организма, расширение пределов его адаптации. Ответная реакция организма на лазерное облучение - это всегда интегральная системная реакция, включающая изменения на уровне клеток, тканей, органов и управляющих систем организма (Козлов В.И., Буйлин В.А. и соавт., 1993). Адаптационные изменения в организме при действии квантовой терапии сопровождаются усилением регионарного кровообращения, возрастанием уровня энергообмена в клетках, улучшением микроциркуляции и трофики в тканях. Клиническим исследованиям по применению лазеров в терапии многих заболеваний предшествовали многочисленные экспериментальные исследования, показавшие принципиальную возможность использования низкоэнергетических лазеров для лечения онкологических больных (Зырянов Б.Н. и соавт., 1998). На животных с имплантированными опухолями были отработаны оптимальные режимы лазерного воздействия, обладающие тормозящим действие на опухоль и угнетающие метастазирование. Возможность клинического использования низкоэнергетических лазеров связана также с тем, что при их применении не было обнаружено ни цитотоксического, ни эмбриопатического эффекта на ооцитах (Бриль Г.Е., Панина Н.П., 2000). Нами (Дамиров М.М., Слюсарь Н.Н., 1993-1998) были проведены экспериментально-клинические исследования по изучению влияния квантовой терапии, внутрисосудистого лазерного облучения крови на обмен фосфоинозитидов (ФИН) в клетках крови и их мембранах in vitro и in vivo у интактных мышей линии С57BL, а также опухолевые клетки у мышей этой же линии с карциномой легкого Льюиса. Для оценки эффективности проведения лазерной терапии было детально изучено содержание ФИН в различных биологических объектах. Важная роль ФИН в жизнедеятельности клеток связана с их непосредственным участием в регуляторной, транспортной и энергетической функциях биологических мембран. Кроме того доказано, что ФИН принимают участие в активации иммунокомпетентных клеток. Нами было изучено влияние квантовой терапии (аппарат "РИКТА"), внутрисосудистого лазерного облучения крови (аппарат "Атолл") и препаратов, содержащих в своем составе фосфолипиды (липостабил, эссенциале), на обмен ФИН у 870 мышей с карциномой легкого Льюис и у интактных мышей. Получены данные о содержании фосфатидилинозитов (ФИ), фосфатадилинозит-3-фосфатов (ФИФ1), фосфатидилинозит-3,4-дифосфатов (ФИДФ1), фосфатидилинозит-4-фосфатов (ФИФ), фосфатидилинозит-4,5-дифосфатов (ФИДФ), фосфатидилинозит-3,4,5-трифосфатов (ФИТФ), активности различных типов фосфатидилинозиткиназ в крови, клетках крови (лимфоциты) и опухолевых клетках. Установлено, что содержание исследуемых ФИН в крови, клетках крови и опухолевых клетках у мышей с карциномой легкого Льюиса достоверно отличается от таковых у интактных мышей. В результате исследования было выявлено, что применение квантовой терапии способствует значительному улучшению состояния клеточных мембран у экспериментальных животных, что проявлялось в виде восстановления (полного или частичного) уровня содержания ФИН. Полученные данные позволяют рекомендовать применение низкоэнергетических лазеров в лечении больных с разными видами гинекологической патологии, в том числе - у больных с генитальным эндометриозом и гиперпластическими процессами эндометрия. В настоящее время оптические квантовые генераторы находят все более широкое применение в различных областях клинической медицины. Генерируемое ими лазерное облучение обладает уникальными свойствами, среди которых – монохроматичность, поляризованность, когерентность, высокая энергетическая плотность, направленность и возможность фокусировки. В настоящее время выпускается широкий спектр лазерных аппаратов, имеющих различную комплектацию, всевозможные наборы лазерных излучателей и насадок. Это такие приборы, как «РИКТА», «Узор», «Мустанг», «Улей» и другие. Все эти аппараты основаны на едином принципе работы, результатом которой является испускание полупроводниковыми лазерными диодами электромагнитных волн низкой интенсивности. Для практического применения наиболее важными характеристиками лазерных аппаратов являются: надежность в работе, универсальность, сочетание нескольких лечебных физических факторов, взаимно потенцирующий эффект воздействия, максимальная безопасность для врача и пациента. Следует принимать во внимание, что полупроводниковые лазеры являются в десятки раз более экономичными по сравнению с газовыми. Малые габариты, низкие питающие напряжения, широкий диапазон длин волн излучения и мощностей, возможность работы в импульсном режиме, способность к прямой модуляции излучения, относительно низкая стоимость - все это позволяет говорить о значительном преимуществе полупроводниковых лазеров по сравнению с другими физическими факторами. Кроме того, полупроводниковые лазеры имеют высокий КПД и высокую степень безопасности для персонала за счет низких электрических напряжений (около 20 вольт) по сравнению с газовыми, где напряжение достигает порядка 1000 вольт. Самое широкое распространение в клинической практике получили полупроводниковые лазерные диоды в ближней инфракрасной области (0,78-0,91 мкм) на основе арсенид-галлиевого кристалла. Вызываемое им излучение является основным лечебным фактором квантовой терапии и обладает монохроматичностью, пространственной и временной когерентностью и поляризованностью. Благодаря этим свойствам, излучение оказывает мощное стимулирующее воздействие на систему кровообращения, мембранный, клеточный обмен веществ, активизирует нейрогуморальные факторы и иммунокомпетентные системы. Широкое использование лазеротерапии в клинике повлекло за собой необходимость установления критериев ее эффективности. Известные сегодня критерии эффективности лазеротерапии можно разделить на специфические (лабораторные, регистрирующие состояние органов и тканей) и неспецифические, с помощью которых можно оценить реакцию организма на проводимое воздействие (динамика капиллярного кровотока). В числе неспецифических критериев эффективности лазерного воздействия несомненный интерес представляет методика оценки по реакциям адаптации со стороны крови, позволяющая охарактеризовать состояние гомеостаза. Данная методика была разработана Л.Х.Гаркави и Е.Б.Квакиной (1975-1994) для определения неспецифической противоопухолевой резистентности организма на этапах лечения злокачественных новообразований. Использование этой методики для оценки эффективности лазеротерапии существенно отличается от других методик простотой, доступностью, воспроизводимостью (Сюч Н.И., Шабалин В.Н. и соавт., 1997). С ее помощью можно прогнозировать дальнейшее течение заболевания, контролировать течение патологического процесса еще до завершения курса лечения и оценивать рациональность использования лазеротерапии. Для оценки ее эффективности достаточно иметь лишь результаты клинического анализа крови. Тип реакции адаптации определяется по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле периферической крови. Остальные форменные элементы лейкограммы и общее количество лейкоцитов являются лишь дополнительными признаками реакций, которые свидетельствуют о степени их полноценности. Реакции адаптации разделены на две группы - физиологические (реакции повышенной, спокойной активации и тренировки), а также патологические (реакции острого и хронического стресса, переактивации). Положительный исход лазерного воздействия наблюдается в случаях соответствия исходной реакции адаптации спокойной активации или тренировки. Наиболее неблагоприятные результаты лечения отмечены при исходной реакции повышенной активации. У таких пациенток в 20% случаев к концу курса лечения возникают патологические реакции стресса. При наличии до лечения патологических реакций, отмечена положительная динамика клинических показателей в процессе лазеротерапии и переход патологических реакций в зону физиологических значений. Внутрисосудистое (внутривенное) лазерное облучение крови (ВЛОК) газовым гелий-неоновым лазером красного диапазона (длина волны 0,633 мкм) было разработано в 80-х годах ХХ века в Новосибирском НИИ патологии кровообращения под руководством академика Е.Н.Мешалкина. Необходимость введения оптического световода лазерного излучения непосредственно в вену при использовании этого способа объяснялась малой прозрачностью биотканей в красном диапазоне волн. Выраженный эффект ВЛОК связан с влиянием НЭЛИ на обмен веществ. При этом возрастает окисление энергетических материалов - глюкозы, пирувата, лактата, что ведет к улучшению микроциркуляции и утилизации кислорода в тканях. Изменения в системе микроциркуляции связаны с вазодилятацией и изменением реологических свойств крови за счет снижения ее вязкости и уменьшения агрегатной активности эритроцитов. Отмечено, что при превышении уровня фибриногена на 25-30% от нормы, после лазерного воздействия он снижается на 38-51%, а при его низких показателях до лечения - повышается на 100% (Москвин С.В. с соавт. 2000). ВЛОК оказывает стимулирующее влияние на кроветворение в виде увеличения количества гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. Происходит стимуляция системы неспецифической защиты - повышается функциональная и фагоцитарная активность лимфоцитов. Иммунокорригирующий эффект ВЛОК объясняется увеличением продукции эндогенного иммуномедиатора интерлейкина-1 (ИЛ-1) клетками крови. При лечении больных с гинекологической патологией при проведении внутрисосудистого лазерного облучения крови, мы применяем мощность излучения на выходе световода 3-5 мВт, общее время на сеанс 20 минут (курс 8-10 процедур). Для оптимизации курса внутривенного лазерного воздействия предложена методика определения феномена «алой крови» (Капустина Г.М., Сюч Н.И. и соавт., 2000). Появление этого феномена во время 3-5 процедуры совпадает с наиболее выраженным повышением уровня оксигемоглобина в крови (17% от исходного). При появлении признаков «артериализации» крови, лазеротерапию следует прекратить либо продолжить с проведением сеансов через день (курсом 6-10 процедур в зависимости от тяжести заболевания). Продолжение ежедневных процедур после появления феномена «алой крови» может привести к снижению полученного ранее клинического эффекта, во многом связанного с появлением в этот период фазы гиперкоагуляции. Среди низкоэнергетических лазеров наибольшее распространение получили установки на основе полупроводниковых лазеров, одним из представителей которых является полифакторный аппарат «РИКТА». Этот аппарат является одним из лучших лечебных аппаратов, созданных в России за последние годы. Не случайно, аппарат «РИКТА» получил золотую медаль на выставке передовых медицинских технологий в Брюсселе в 2001 году, а также был признан лучшим физиотерапевтическим аппаратом Европы в 2001 году. В 2001 году этот аппарат «РИКТА» был награжден Золотой медалью «За практический вклад в укрепление здоровья нации» имени И.И.Мечникова. «РИКТА» обеспечивает одновременное воздействие импульсным лазерным излучением (длина волны 0,89 мкм, импульсная мощность - 4 Вт), импульсным инфракрасным излучением (длина волны 0,8-0,9 мкм, мощность до 100 мВт), светодиодным красным излучением (длина волны 0,6 – 0,7 мкм, мощность 5 мВт) и постоянным магнитным полем (магнитная индукция 35 мТл). В данном аппарате режим генерации – импульсный (частота - 5, 50, 1000 Гц); мощность в импульсе – не менее 4 Вт. Оптические излучения в заднюю полусферу терминала практически отсутствуют, что обеспечивает полную безопасность медперсонала. Аппарат «РИКТА» рекомендован к применению Комитетом по новой технике МЗ РФ; имеет Сертификат качества № РОСС RU ИМО 2.ВО 4284. Нормы безопасности аппарата «РИКТА» определяются согласно требованиям ГОСТ Р 50267.0-92 «Изделия медицинские. Общие требования безопасности». В соответствии с ними аппарат РИКТА относится к 1 классу по степени лазерной безопасности (наиболее безопасен) и ко 2-му классу по степени электробезопасности (полностью безопасен, не требует заземления). Аппарат по электрической безопасности относится к классу бытовых электроприборов и не нуждается в каких-либо особых организационных согласованиях и специальных мерах безопасности, кроме обычного инструктажа по технике безопасности при использовании медицинских аппаратов. Достоинством аппарата «РИКТА» является возможность проводить как корпоральное, так и внутриполостное (интравагинальное) воздействие. Последнее достигается за счет применения специальных насадок. Для лечения гинекологических больных используется специальная насадка №1. Применение насадок для интравагинального воздействия способствует непосредственной концентрации квантовой энергии в измененных тканях матки, приводят к улучшению в них микроциркуляции. Благодаря шеечно-гипоталамо-гипофизарному воздействию, проведение интравагинальной квантовой терапии способно восстановить нарушенные плюригландулярные взаимоотношения между центральными и периферическими органами регуляции. Вместе с тем, следует учитывать, что при применении вагинальных насадок их пропускная способность составляет всего 70% от мощности. Кроме того, распределение лазерного пучка по длине насадки происходит неравномерно (преимущественно сконцентрировано в области ее торцевой концевой части или в пределах 2-3 см). В связи с этим, для непосредственного контакта с шейкой матки насадку необходимо вводить на всю ее глубину, а также выбирать адекватную продолжительность лазерного воздействия. При работе с насадкой медработнику следует надевать защитные очки. Стерилизация насадок и световодов осуществляется согласно ОСТ 42-21-2-85 в стандартных растворах дезинфицирующих средств для оптических приборов: 2,5% раствор хлоргексидина, 3% раствор хлорамина, 6% раствор перекиси водорода, 0,1% раствор диоцида, раствор «Дезоксон-1». В целях антисептики на насадку необходимо надевать презерватив. При использовании насадок целесообразно использовать частоту работы прибора 1000 Гц, длительность процедуры составляет 2-5 мин. Уникальной запатентованной особенностью аппарата «РИКТА» («ноу-хау»), отличающей его от других терапевтических аппаратов, является одновременное комплексное воздействие импульсного инфракрасного (ИК) лазерного, пульсирующего некогерентного ИК излучения и пульсирующего красного света, совместно с постоянным магнитным полем. В результате многочисленных исследований было доказано, что именно одновременное комплексное воздействие на организм несколькими полями позволяет существенно повысить терапевтическую эффективность аппарата «РИКТА» по сравнению с тем, когда каждый из этих факторов применялся бы отдельно или последовательно, а не одновременно. Оригинальное сочетание такого комплекса физических факторов приводит к эффекту многократного усиления лечебного действия и носит характер синергическо-резонансного действия. Основным лечебным фактором квантовой терапии является импульсное инфракрасное лазерное излучение полупроводникового арсенид-галлиевого лазерного диода. Лазерное излучение обладает монохроматичностью, пространственной и временной когерентностью и поляризованностью и, благодаря этим свойствам, оказывает мощное стимулирующее воздействие на кровообращение, мембранный клеточный обмен веществ, активизирует нейрогуморальные факторы. Пульсирующее широкополосное инфракрасное излучение полупроводниковых светодиодов обладает меньшей, чем лазерное, биологической эффективностью вследствие большей спектральной широты, некогерентности и неполяризованности. Оно проникает на большую глубину и оказывает гармонизирующее воздействие на состояние центральной и вегетативной нервной систем, мощное стимулирующее воздействие на кровообращение, мембранный и внутриклеточный обмен веществ, активизирует нейрогуморальные факторы, иммунокомпетентные системы. Постоянное магнитное поле (ПМП) способствует электролитической диссоциации ионов в тканях, вызванной облучением электромагнитными волнами инфракрасного диапазона и одновременно препятствует рекомбинации этих ионов в процессе сочетанного воздействия. Магнитное поле позволяет удерживать ионизированные молекулы тканей в диссоциированном состоянии, что обеспечивает повышение энергетики на молекулярном и клеточном уровнях. ПМП также способствует усилению процесса метаболизма в подлежащих тканях, увеличивает диэлектрическую проницаемость биополимеров, выступает в роли своеобразного поляризатора биоструктур в электромагнитных полях инфракрасного излучения и, что особенно важно для практической медицины, - способствует увеличению глубины проникновения излучения в биоткани. Было установлено, что энергия квантов низкоэнергетического лазерного излучения нарушает электролитические связи между ионами. ПМП способствует этой диссоциации и одновременно препятствует рекомбинации ионов в процессе их сочетанного воздействия. ПМП придает определенную ориентацию и выстраивает молекулярные диполи вдоль своих силовых линий. В связи с тем, что силовые линии ПМП расположены перпендикулярно к световому потоку, основная масса диполей распределяется вдоль светового потока, увеличивая глубину его проникновения в ткани. Применение ПМП дополняет лечебные эффекты низкоэнергетической терапии, оказывая воздействие на различные нарушенные патогенетические звенья, способствует суммации или потенцированию их положительных действий, что обеспечивает более активную ответную реакцию организма (Полонский А.К., 1981). В результате этого воздействия происходит увеличение проницаемости клеточных мембран, ускорение кровотока, активизация антикоагуляционной системы крови, улучшение микроциркуляции. В патологически измененных тканях ПМП вызывает увеличение проницаемости клеточных мембран, катализируя включение в клетки ионов калия, способствует инактивации ионов кальция, увеличению просвета мелких сосудов и ускорению в них кровотока. Под действием ПМП улучшается лимфоотток и уменьшается отек тканей за счет раскрытия лимфатических капилляров и стимуляции развития лимфатических коллатералей. В процессе магнитолазерной терапии меняются конформационные свойства гемоглобина, что резко увеличивает насыщение тканей кислородом и приводит к активации всех ферментных систем биологических тканей. Очень важно, что ПМП не вызывает образования в подлежащих тканях эндогенного тепла и оказывает тормозящее влияние на прогрессирование патологического процесса в тканях матки (Василевская Л.Н., 1979; Баскаков В.П., 1990). Данный широкий спектр биологического действия ПМП отвечает всем требованиям терапии хронических воспалительных процессов. Это обеспечивает рассасывание соединительнотканных пролифератов в патологически измененных тканях матки без активации эстрогенопродуцирующей функции яичников. Более глубоко проникающее ИК-излучение, за счет одновременного усиления его действия со стороны ПМП, вызывает раздражение интерорецепторов матки, способствуя улучшению взаимоотношений между периферическими и центральными уровнями регуляции. Сочетанное воздействие лазерного излучения и ПМП является более энергоемким, чем их изолированное применение, а расщепление спектральных линий вещества под действием ПМП расширяет диапазон восприятия квантов света. При этом происходит не простое суммирование однонаправленного воздействия на организм, а развиваются качественно новые процессы, усиливающие тканевый метаболизм. Переменная частота способствует наиболее корректной активации иммунокомпетентных зон и обеспечивает наступление быстрого аналгезирующего эффекта. Проведение магнитолазерной терапии предполагает стабильную методику, иначе действие постоянного магнитного поля можно не учитывать, так как постоянное магнитное поле, препятствуя рекомбинации белковых молекул, продлевает действие лазерного воздействия лишь при условии соблюдения определенного временного периода. Данное воздействие можно проводить как непосредственно на обнаженную поверхность кожи и слизистых оболочек, так и через ткань, марлевую повязку, лейкопластырь. Не рекомендуется делать зазоры между терминалом излучателя и поверхностью кожи, поскольку в таком случае происходит отражение лазерного воздействия от поверхности кожи. Высокая прозрачность биотканей в инфракрасном диапазоне излучения позволяет проводить эффективное неинвазивное облучение крови без нарушения кожного покрова. Аппарат «РИКТА» работает в импульсном режиме, при этом длительность каждого отдельного импульса составляет (90...130) х10- 9 сек (90... 130 наносекунд). За это время, соизмеримое с инерционностью биомолекул, в молекулы биоткани попадает достаточное количество энергии для достижения возбуждения и запуска физико-химических реакций. После окончания импульса происходит относительно медленный спад активности реакций на атомно-молекулярном уровне. Как известно, при внешних воздействиях все биосистемы стремятся восстановить свое нарушенное равновесие. Для того чтобы закрепить биоактивацию при самых различных видах патологии, аппарат способен генерировать разные частоты повторения импульсов (5 Гц, 50 Гц, 1000 Гц либо же переменную частоту в диапазоне 1...250 Гц). Количество энергии, доставленное с выбранной частотой в биоткани за время процедуры, достаточно для поддержания во времени атомарно-молекулярных превращений, возникновения усиливающего резонансного эффекта и запуска механизмов срочной адаптации. Доказано, что квантовая терапия воздействует на основные факторы воспалительного процесса: клеточную пролиферацию, микроциркуляцию крови и лимфы, регенерацию тканей, на местные и общие факторы иммунитета, что определяет клиническую целесообразность ее использования при лечении воспалительных заболеваний. Чрескожное лазерное облучение крови используют в качестве анальгезирующего, антиоксидантного, десенсибилизирующего, иммунокорригирующего, сосудорасширяющего, антигипоксического и противовоспалительного средства (Москвин С.В. и др., 2000). Вследствие поглощения энергии света возникают электронно-возбужденные состояния атомов этих молекул и, как следствие, нарушаются межмолекулярные взаимодействия, появляются свободные ионы. На клеточном уровне это проявляется изменением активности ключевых ферментов клеточного метаболизма, проницаемости клеточных мембран. Наиболее чувствительными являются окислительно-восстановительные ферменты, затем миелопероксидаза, кислая и щелочная фосфатаза. В митохондриях ускоряется перенос электронов по цепи электронного транспорта, увеличивается фотопотребление кислорода, блокируются "паразитарные" дыхательные цепи (не обеспечивающие синтеза АТФ). Эти механизмы позволяют клетке синтезировать большее количество АТФ, и процессы жизнедеятельности получают лучшее энергетическое обеспечение. Проведенные В.Н.Христофоровым, И.П.Любимовой (2002) исследования с применением дистанционной компьютерной ИК-термометрии (на аппарате «ИРТИС»), показали, что «РИКТА» работает на уровне нетепловых энергий. Были получены термограммы до и после 5 минутного облучения аппаратом «РИКТА» участка кожи (плотность мощности излучения 1,5 мВт/см2). Увеличение градиента температур до 0,80С происходит лишь спустя латентный период (5-8 мин.). В.Н.Христофоров, И.П.Любимова (2002) полагают, что универсальность реакций организма и высокая эффективность аппарата «РИКТА» связана с возникающей модуляцией электромагнитных волн с образованием сложного электромагнитного поля с частотами, близкими миллиметровому и субмиллиметровому диапазону (от 7 до 0,1 мм), в котором клетки начинают работать как резонансные системы. Качественная зависимость биологических эффектов, происходящих в организме под воздействием низкоэнергетического лазерного излучения, объясняется так называемым законом Арндта-Шульца (рис.6). Суть его заключается в том, что при слабых воздействиях (малой плотности потока мощности) в тканях возникает выраженное положительное воздействие, при средних – умеренное воздействие, при сильных - торможение, тогда как при чрезмерно сильных – угнетение биоткани. Светодиодное инфракрасное излучение вызывает в организме преимущественно тепловой эффект в виде локального повышения температуры в клеточных мембранах биоткани. На рисунке условно представлено состояние малого объёма клеток биоткани (1), части органа или целого органа (2) и всего организма в целом (3), отмечающееся при воздействии на них лазерного излучения и проходящее несколько последовательных стадий. Слева идет зона нечувствительности (уровни излучения много меньше уровня внешнего фона), когда ни субъективными, ни объективными методами не удается уловить первичную реакцию биообъекта. В дальнейшем, при увеличении дозы начинает отмечаться повышение температуры тканей, что до уровня в 45°С рассматривается как зона биостимуляции подлежащих тканей. Именно это происходит при применении квантовой терапии. Рис. 6. Схематическая интерпретация закона Арндта-Шульца, взаимодействие лазерного луча и биоткани При воздействии низкоэнергетического лазерного излучения в подлежащих тканях происходят оптические эффекты, возникающие при прохождении света через неоднородную среду. При этом, в среднем около 35% падающего ИК-излучения диффузно отражается от поверхности биологической ткани. Проникающее в ткань лазерное излучение подвергается многократному рассеиванию, поглощению различными биологическими структурами и частичному преобразованию во вторичное излучение. Часть поглощенной световой энергии преобразуется в молекулах биологического вещества в энергию колебательных процессов, электронного возбуждения или диссоциации молекул, приводя либо к их активации, либо - к угнетенному состоянию. Свет в ближней инфракрасной области спектра поглощается в биологической ткани преимущественно молекулами воды и кислорода, вызывая их физико-химическую активацию молекулами белков и жировой тканью (Козлов В.И. и др., 1993). Поскольку "окно прозрачности" воды и биологической ткани в оптическом диапазоне находится в пределах 1,0 - 1,3 мкм, то такое излучение максимально глубоко проникает в подлежащие ткани, относительно слабо поглощаясь и мало рассеиваясь (Буйлин В.А., 1996). Как известно, длина волны инфракрасного лазерного излучения арсенид-галлиевого диода составляет 890 нм. Глубина проникновения низкоэнергетического лазерного излучения в биообъект зависит от свойств биоткани и от длины волны (Черкасов А.В.,1986, Евстигнеев А.Р., 1987; Матвеев В.И., 1988; Ohshiro Т.,1988; Muller, 1990). T.Ohshiro (1988) установил график зависимости глубины проникновения света в биоткань от длины волны излучения (рис.7). Рис. 7. Глубина относительного проникновения в биоткани в зависимости от длины световой волны Из графика отчетливо видно, что биологические ткани обладают наибольшей оптической прозрачностью в области ближнего инфракрасного диапазона спектра. Таким образом, именно длина волны лазерного излучения в первую очередь определяет глубину проникновения энергии в биоткани. Основные принципы лечения больных с гинекологической патологией низкоэнергетическими лазерами. На кафедре акушерства и гинекологии РМАПО накоплен большой опыт применения квантовой терапии для лечения разнообразных акушерско-гинекологических заболеваний. Лечение большинства гинекологических заболеваний представляет сложную и далеко не решенную проблему. Приступая к их лечению, следует учитывать то, что нередко это заболевание всего организма, а не отдельных систем и органов, которые им поражены. Исходя из этого положения, следует лечить не болезнь, а больного. Для улучшения результатов лечения необходимо проводить комплексное воздействие на основные патогенетические нарушения. В состав комплексной терапии по показаниям целесообразно включать низкоэнергетические лазеры. Эффективность лечения большинства гинекологических заболеваний во многом зависит от своевременной и правильной постановки диагноза. Диагностика многих гинекологических заболеваний представляет сложную задачу для клинициста. Она базируется на учете совокупности жалоб, данных общего и гинекологического анамнезов, бимануального гинекологического исследования, а также результатов специальных лабораторных и инструментальных методов исследований. Трудности диагностики связаны с отсутствием патогномоничных симптомов для каждой отдельной нозологической формы, многогранным характером возникающих нарушений, сочетанной с гинекологическими заболеваниями разнообразной общесоматической патологией, а также субъективной интерпретацией данных, получаемых при проведении большинства инструментальных методов. Все перечисленное приводит к нередкому возникновению различных диагностических ошибок. Для более точной диагностики гинекологических заболеваний необходимо на основе клинического мышления проводить анализ жалоб, данных анамнеза, гинекологического исследования, выполнять комплексную инструментальную диагностику, оптимальную для каждой нозологической формы. Только после комплексного обследования целесообразно проведение патогенетической терапии, по показаниям включающей в себя применение низкоэнергетических лазеров. Универсальность, миниатюрность, неинвазивность, высокая эффективность и простота управления – позволяют использовать низкоэнергетическую лазерную терапию для лечения разнообразных гинекологических заболеваний как в стационарных, поликлинических, так и в домашних условиях. Лечение следует проводить только обученным персоналом под обязательным динамическим наблюдением во время курса лазеротерапии со стороны врача акушера-гинеколога. Только это позволяет адекватно применять разнообразные лечебные средства и своевременно корригировать лечебную тактику. В зависимости от диагностированной гинекологической патологии, при каждой процедуре НЭЛИ следует индивидуально подбирать как корпоральные точки, так и продолжительность воздействия на них. Квантовая терапия применяется как в сочетании с традиционной терапией, так и самостоятельно. Применение квантовой терапии совместимо как с лекарственными и гомеопатическими препаратами, так и со многими физиотерапевтическими факторами (ультразвуковым воздействием, электромагнитными полями, а также с излучением других диапазонов оптического спектра). Наиболее рационально и эффективно применение сочетанной лазерной терапии в комплексе лечебных мероприятий. Устойчивый положительный эффект обычно достигается за 8-10 сеансов квантовой терапии. До последнего времени низкоэнергетические лазеры применялись у ограниченного числа больных с гинекологическими заболеваниями, преимущественно у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки (Илларионов В.Е., 1992). В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости произошли существенные изменения. Так, наряду с высокой частотой воспалительных заболеваний гениталий, повсеместно имеет место значительное возрастание частоты гормонозависимых заболеваний, особенно - генитального эндометриоза. Основу современной терапии гормонозависимых гинекологических заболеваний составляет гормональное лечение, которое не устраняет многих других патогенетических звеньев, что нередко сопровождается недостаточно высокой его эффективностью. В последние годы значительно возрос интерес к немедикаментозным методам лечения, среди которых особого внимания заслуживает применение оптических квантовых генераторов – лазеров. Вместе с тем, недостаточная изученность механизмов лазерного воздействия на человеческий организм, недостаточно четкий контроль за эффектами, вызываемыми в организме квантовой терапией препятствуют более широкому применению этого метода в лечение заболеваний, связанных с нарушением пролиферативного профиля в организме (генитальный эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия и др.). Так, В.А.Буйлин (1997) в числе многих противопоказаний к применению низкоэнергетической лазерной терапии в гинекологии относит и эндометриоз, при этом ничем не аргументируя свое предположение. Результаты проведенных нами комплексных клинико-инструментально-морфо-биохимических исследований позволили установить вероятный механизм развития наиболее распространенной локализации генитального эндометриоза – аденомиозе, а также научно обосновать возможность применения низкоэнергетической лазерной терапии в лечении гормонозависимых гинекологических заболеваний (Дамиров М.М., 2000). Учитывая классический врачебный принцип «не навреди», данная терапия должна проводиться только врачом акушером-гинекологом под строгим динамическим контролем с применением современных клинико-инструментальных методов. Самостоятельное применение низкоэнергетических лазеров без предварительного врачебного осмотра и динамического врачебного наблюдения может привести к непрогнозируемым последствиям у пациентки. Методика низкоэнергетической лазерной терапии. Методика квантовой терапии основывается на комплексном воздействии на очаг поражения или проекцию рефлексогенной зоны. Целесообразность воздействия на рефлексогенные зоны обоснована известным положением о наличии общности сегментарной иннервации кожных покровов тела с внутренними органами. При проведении квантовой терапии в гинекологии целесообразно применять следующие способы воздействия: контактный (наложение излучателя аппарата на зону поражения); контактный с использованием гинекологической насадки №1. Акупунктурный метод (с наложением специальной насадки на биологически активные точки) наиболее целесообразно применять в комплексе с воздействием на корпоральные точки. При выборе режима и экспозиции квантовой терапии следует учитывать, что чем глубже расположен патологический очаг, тем ниже должна быть частота повторения импульсов. Установлено, что низкие частоты служат репаративным, регенеративным и противовоспалительным целям, в то время как высокие частоты обладают преимущественно анальгезирующим и спазмолитическим действием. При применении квантовой терапии следует принимать во внимание данные, установленные при помощи биофотометрии, согласно которым при транскутанном лазерном воздействии, в зависимости от толщины передней брюшной стенки, в брюшную полость проникает всего 0,3-0,7% средней мощности излучения, а при использовании гинекологических насадок – всего 1,2-1,6% средней мощности излучения. Перед проведением низкоэнергетической лазерной терапии необходимо опорожнить мочевой пузырь. Излучатель терминала следует поочередно устанавливать в надлобковой зоне на уровне верхнего края симфиза (проекция дна матки), на 4-6 см влево и вправо от середины верхнего края лобковой кости (зона проекции придатков матки); в центре промежности; на биологические зоны или восточные меридианы, связанные с пораженным органом; в зоне проекции нервных корешков, формирующих пояснично-крестцовое сплетение (L4-5, S1-5), либо проводить надвенное облучение крови в зоне проекции бедренных сосудов (чередуя частоты 5 и 50 Гц). Экспозиция на поле составляет 2-5 мин, общее время на сеанс – не более 15 мин. Наиболее оптимально процедуры следует проводить ежедневно, менее эффективно - через день (курс 10-15 процедур). В зависимости от вида гинекологической патологии при каждой процедуре квантовой терапии следует индивидуально подбирать как корпоральные точки, так и продолжительность воздействия на них. После первых 4 сеансов возможно проведение квантовой терапии два раза в день (утром и вечером). Следует помнить, что после первых 3-4 процедур может наблюдаться некоторое усиление клинических проявлений основного заболевания, однако, сеансы квантовой терапии не следует прекращать, поскольку обычно к 5-6 процедуре эти проявления купируются. Для уменьшения выраженности реакции организма на лазеротерапию, больным следует назначать: аскорбиновую кислоту (по 0,5 – 1,0 г/сутки), поливитамины; необходим достаточный питьевой режим (до 2,0 л /сутки). Желательно проводить сеансы квантовой терапии в одно и то же время суток (±2 часа) на протяжении всего курса лечения, поскольку основные реакции организма носят ритмический, фазовый характер. Длительность лечебных сеансов может быть различной в зависимости от применяемых способов квантовой терапии, но не должна превышать 15 минут. После проведения сеанса лазерной терапии рекомендуется 15-20 минутный отдых и спокойная деятельность в течение двух часов. Для закрепления терапевтического эффекта, целесообразно через 2-3 месяца провести повторный курс квантовой терапии. При лечении хронических заболеваний необходимо проводить профилактические курсы лазерной терапии 2 раза в год. При комбинированном применении квантовой и гормональной терапии, квантовую терапию целесообразно проводить в первом цикле приема лекарственных препаратов. В ряде случаев, одновременно и/или последовательно с квантовой терапией следует применять лазерное излучение с другой длиной волны (внутривенное лазерное воздействие). В целях продолжения восстановительной терапии и оптимизации лечебной тактики у гинекологических больных целесообразно после курса квантовой терапии воздействовать на регионарный и коллатеральный кровоток, стимулировать резервные силы организма, стабилизировать возникающие изменения в клеточных мембранах с помощью дезагрегантов, поливитаминов, липидкоррегирующих препаратов, антиоксидантов. Для получения адекватного эффекта при работе с аппаратами низкоэнергетической лазерной терапии следует учитывать следующие положения: · При назначении дозировки лазерного излучения необходимо принимать во внимание состояние кожных покровов пациентки, поскольку коэффициент отражения зависит от состояния кожного покрова: он максимален для гладкой, жирной, белой и потной кожи (достигает 55%), а для сильнопигментированной (загорелой), сухой и морщинистой старческой кожи – минимален (10%). В инфракрасном диапазоне оптических излучений кожа имеет минимальный коэффициент отражения (отражает до 40% излучения), а биоткани имеют минимальную величину поглощения. Для уменьшения отражения перед началом сеанса следует очистить облучаемый участок от жира и пота (путем ее обработки 40-76% раствором спирта); применять витальные красители (йод, зеленка); проводить предлазерную аэроионотерапию за 15-20 мин. до процедуры (по Чижевскому) либо массаж предполагаемой зоны воздействия (за 2-30 мин.). Преломление и сквозное прохождение. Очень незначительная часть падающей энергии (менее 1%) теряется за счёт преломления с выходом обратно из биоткани и сквозного прохождения сквозь биоткань (рис.8). Рис. 8. Прохождение инфракрасного излучения через биоткань Поглощение энергии определяется взаимодействием фотонов приходящего от излучателя аппарата первичного монохроматического, когерентного и поляризованного лазерного излучения с электронами биомолекул. При попадании фотона на электрон энергия фотона поглощается электроном, который увеличивает свою энергию путём перескока на более высокую орбиту. Затем электрон через промежуточные орбиты возвращается на исходную орбиту с излучением фотонов с различными энергиями, равными разностям энергий электрона на промежуточных орбитах. Поглощение первичного лазерного излучения в биоткани весьма велико и величина ослабления плотности потока мощности даже в наиболее прозрачном инфракрасном диапазоне составляет несколько десятков (до 100) раз на каждый сантиметр глубины проникновения (рис.9). При этом ослабление на глубине всего 3 см доходит до 106 раз. Интенсивность поглощения энергии существенно зависит также и от структуры биоткани. Степень ослабления вторичного излучения значительно меньше, чем первичного лазерного, и составляет менее 10 раз на каждый сантиметр глубины биоткани. Рис.9. Зависимость ослабления лазерного излучения в однородной биоткани Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что лазерное излучение в подлежащих биотканях рассеивается в несколько десятков раз на каждый см глубины. Кроме того, при установке выходного отверстия терминала на расстоянии 1 см от кожи, плотность потока мощности уменьшается в 4 раза. В случае облучения подлежащих тканей в послеоперационном периоде через повязку, каждый слой бинта дополнительно уменьшает плотность мощности. Так, 5 слоев бинтовой повязки уменьшают плотность мощности в 2 раза, а 10 слоев – в 4 раза; слой ваты толщиной в 0,5 см – ослабляет его в 2 раза, тогда как в 1 см – уже в 4 раза. Рассеяние. Фотоны, излучаемые электронами возбужденных биомолекул, образуют вторичный поток излучения, распространяющийся во все стороны сферы и возбуждающий другие молекулы биоткани, соединяющим биологически активные точки и зоны кожи с внутренними связанными с ними органами. В связи с этим на глубинах, превышающих 3 см, основное биологическое воздействие оказывает не первичное (в частности - лазерное) излучение, а именно вторичное рассеянное широкополосное некогерентное и неполяризованное излучение, аналогичное широкополосным излучениям ИК и красного диапазонов. Плотность потока полезной мощности и энергии на определенной глубине проникновения зависит от расстояния, пройденного излучением от излучателя до поверхности биоткани и от глубины расположения этого слоя. В биоткани уменьшение плотности потока мощности происходит значительно более резко и существенно зависит от вида биоткани. · Глубина проникновения лазерного излучения тем больше, чем меньше поглощение излучения в данном диапазоне. Установлено, что глубина проникновения в красном диапазоне оптического излучения составляет менее 1 мм, тогда как в инфракрасном диапазоне – до нескольких см (рис.10). Это связано с тем, что диапазон длин волн инфракрасного излучения лежит вблизи максимума глубины проникновения, то есть, максимальной прозрачности биоткани (lмакс = 0,8-1,2 мкм), что и обеспечивает большую глубину воздействия при проведении квантовой терапии (Евстигнеев А.Р., 1987). Рис. 10. Глубина проникновения лазерного излучения через кожные покровы человека (Sliney D., Wolbarsht M., 1980) · Благодаря рассеянию, монохроматическое поляризованное и когерентное лазерное излучение при проникновении вглубь биоткани уже на глубинах более 1 см становится немонохроматическим неполяризованным и некогерентным. В результате этого лазерное излучение превращается в широкополосное тепловое излучение аналогичное светодиодному. Это излучение биологически гораздо менее активно по сравнения с лазерным и вызывает местный нагрев тканей. При этом тепловая энергия концентрируется в основном на клеточных мембранах, что усиливает межклеточный обмен веществ, определяющий терапевтический эффект воздействия. · Установлено, что коэффициент отражения от поверхности кожи уменьшается с увеличением длины волны оптического излучения и в диапазоне инфракрасных излучений он настолько мал, что большая часть энергии попадает внутрь биоткани, вызывая в ней определенный терапевтический эффект. Эти спектральные свойства биотканей обеспечивают неинвазивное воздействие на глубоко расположенные ткани и органы, что существенно расширяет лечебные возможности квантовой терапии. · Следует помнить, что в процессе квантовой терапии идет накопление дозы энергии в организме и через 4-5 процедур одна и та же вводимая извне энергия может быть избыточной для данной биоткани. При работе с лазерами врачу необходимо постоянно осмысливать происходящие в организме изменения и целесообразно менять методику (менять экспозицию, точки воздействия, продолжительность между сеансами квантовой терапии). При нормальных реакциях на лазерные процедуры у больных отсутствуют дискомфортные ощущения, возникающие преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы в виде колебаний артериального давления, приступов стенокардии, болей, не связанных с основным заболеванием. Квантовую терапию целесообразно проводить с учетом хронобиологических ритмов организма (желательно в одно и тоже время суток). Рационально сочетать или последовательно применять лазеры различного спектра (полупроводниковые, гелий-неоновые), что позволяет оказывать воздействие на поверхностные и глубокорасположенные структуры, оборвать развивающийся патологический процесс, стабилизировать его, сократить сроки лечения. Показания для применения низкоэнергетической лазерной терапии в гинекологической практике: · неспецифический сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит (подострый, хронический); · функциональные нарушения менструального цикла в репродуктивном возрасте; · генитальный эндометриоз (аденомиоз, наружный эндометриоз); · гиперпластические процессы эндометрия; · первичная и вторичная дисменорея; · тазовые боли; · предменструальный синдром; · ретенционные кисты яичников; · бесплодие различного генеза (эндокринное, трубно-перитонеальное); · дистрофические заболевания вульвы (крауроз, лейкоплакия); · профилактика и лечение послеоперационных осложнений у гинекологических больных (серомы, инфильтраты послеоперационного шва, перикультиты); · реабилитация больных, оперированных по поводу внематочной беременности, апоплексии яичника, воспалительных заболеваний придатков матки. Перечень гинекологических заболеваний, при которых показано применение квантовой терапии постоянно расширяется. Противопоказания к применению. Общие противопоказания к применению низкоэнергетической лазерной терапии такие же как и для всех других физиотерапевтических процедур, представленных в «Руководстве по курортологии и физиотерапии» (Богомолов В.М., 1985). Ими являются: декомпенсированые состояния сердечно-сосудистой системы, некоторые заболевания крови. Кроме того, низкоэнергетическое лазерное воздействие не рекомендуют применять у больных со злокачественными и доброкачественными опухолями половых органов или других органов и систем; септическими, острыми инфекционными заболеваниями и лихорадочными состояниями невыясненной этиологии; заболеваниями центральной нервной системы (шизофрения, эпилепсия и др). Вместе с тем, Зырянов Б.Н.и соавт. (1998) в монографии «Низкоинтенсивная лазерная терапия в онкологии» обобщили многолетний клинических опыт применения этого вида терапии у больных с онкологической патологией. Аналогичные данные были получены А.Я. Грабовщинером и соавт. (2002). Кроме того, расширению сферы использования низкоэнергетических лазеров в профилактической и клинической медицине способствует и информация об отсутствии мутагенного эффекта после их применения в тех диапазонах доз и режимах воздействия, которые обычно применяются в лечении больных (Бриль Г.Е., Панина Н.П., 2000; Яковлев А.Ф. и соавт., 2002). Исследования В.Я.Стадник, Н.Ф.Гамалея (1989); Н.Н.Слюсаря (1993) также свидетельствует целесообразно применения низкоэнергетических лазеров в лечении онкологических заболеваний. Специфических противопоказаний к проведению низкоэнергетической лазеротерапии в настоящее время не выявлено. Таким образом, низкоэнергетическая лазерная терапия до настоящего времени остается малоизученным, но многообещающим методом воздействия в клинической медицине.