| |
08 февраля 2007 г.
В последнее десятилетие специалисты отмечают существенно более частое развитие состояний психической дезадаптации, проявляющихся главным образом депрессивными синдромами. В первую очередь это относится к больных с различными хронически текущими соматическими заболеваниями [Семке В.Я., Положий Б.С., 1990; Колупаев Г.П. и соавт., 1998-2002; Картелишев А.В. и соавт, 1999-2002; Смекалкина Л.В., 2001; Бицадзе Н.О., 2002; Орловский Ю.В., 2002 и др.]. Согласно официальной информации, в общемедицинской практике депрессии встречаются у 30-70% больных [Смулевич А.Б., 1999; Александровский Ю.А., 2000; Бицадзе Н.О., 2002; An-dersen S., Harthorn B., 1989; Ustun T., Sartorius N., 1995; Sherbourne C. еt al., 1996]. При этом в поликлинике не диагностируются примерно 20-40% от общего количества больных с депрессивными состояниями, а преобладающими их формами являются соматизированные, маскированные депрессии.
Пограничные психические расстройства (ППР) и различные варианты психической дезадаптации с различными депрессивными проявлениями, которые наиболее часто встречаются у больных с различными клиническими вариантами соматической патологии называют даже "барометром общественного здоровья и динамики социального развития общества" (Семке В.Я., Положий Б.С., 1990; Александровский Ю.А., 2000). Результаты эпидемиоло-гических исследований, свидетельствуют, что при относительной стабильности показателей распространенности основных эндогенных психозов удельный вес пограничных состояний невротического уровня и аффективных расстройств за последние годы увеличился на 35%. Выявлено, что возникновение и течение ППР в условиях пролонгированного социального стресса приобретает на фоне соматических заболеваний определенную специфику.
Известно, что основным методом лечения больных с психосоматическими проявлениями служит фармакотерапия психотропными средствами (ПС) (Авруцкий Г.Я., Калинин В.В., 1991; Нуллер Ю.И., 1991; Мосолов С.Н., 1995; Александровский Ю.А., 2000). Но хотя специалисты правомерно указывают на прогресс такой "биологической" терапии, достигнутый путем применения значительного количества все чаще обновляемых ПС, пятидесятилетний опыт выявил не только несомненные успехи их применения при неврозах, неврозоподобных расстройствах, эндо- и экзогенных психозах, но и существенные негативные факты. В их числе очень частое (до 40-70% больных) развитие в процессе проведения психофармакотерапии (ПФТ) нейролептического синдрома, вторичной депрессии, поздней дискинезии, выраженных гормональных дисфункций, тяжело переносимых пациентами астенических "хвостов", наличие лекарственной сверхчувствительности и непереносимости препаратов, аллергических реакций, а, главное, частое формирование лекарственной рефрактерности. Имеются данные, что 15-25% больных изначально не поддаются лечению общепринятыми схемами ПФТ.
Установлено, что именно эти негативные последствия ПФТ значительно суживают рамки использования ПС.
Приведенная информация свидетельствует, что вопросы "биологической" терапии психических расстройств все еще далеки от разрешения. Это и диктует неотложность использования принципиально новых технологий в терапии и реабилитации профильных больных.
Научное обоснование лазерных терапевтических технологий в психиатрии
В данном отношении конец ХХ века предоставил ХХI веку реальный шанс в виде огромных потенциальных возможностей, которые дает нетрадиционая и принципиально новая для психиатрии технология в виде комбини-рованной низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ). В психиатрической практике этот метод комплексного лечения профильных больных особенно активно стал использоваться лишь в последнее десятилетие. И не только вследствие доказанности многими специалистами его отчетливой клинической эффективности (Картелишев и соавт. 1986-2002; Вернекина Н.С. и соавт., 1987-2002; Пилюйко В.В., 1988; Колупаев Г.П. и соавт., 1991-2002; Кутько И.И. и соавт., 1992; Шпиленя Н.С. и соавт., 1994; Узбеков М.Г. и соавт., 1997; Анисимов, 1998; Мосолов С.Н. и соавт., 1999; Смекалкина Л.В., 2001; Орловский Ю.В., 2002), но и в связи с выявлением ряда ведущих адаптационных и корригирующих механизмов влияния НИЛТ на регуляторные и функциональные структуры головного мозга, вегетативной нервной системы и нейроэндокринного аппарата (Картелишев А.В. и соавт., 1986-2002; Вернекина Н.С. и соавт., 1990-2002 и др.). Установлено, что курсовое применение НИЛТ и ее магнитолазерного (доказано, что магнитное поле потенцирует эффект НИЛТ) варианта (НИМЛТ) при различных психопатологических состояниях существенно превосходит традиционный способ ПФТ как по общей конечной результативности и пролонгированности действия новой лечебно-реабилитационной технологии, включая психофармакорезистентные случаи заболеваний.
Вместе с тем в процессе внедрения в практику показаний к назначению НИМЛТ в лечебных и профилактических целях появились противоречивые результаты. Одни исследователи (и их большинство) свидетельствуют о достоверной эффективности новой лечебной технологии, другие указывают на парциальный эффект в отношении отдельных психических расстройств, атретьи (абсолютное меньшинство) полностью отрицают какое-либо лечебное воздействие лазерного излучения при различных психопатологических состояниях с сохранением резистентности к терапии собственно эндогенных психотических проявлений. В ряде работ сообщается даже об ухудшении состояния больных на фоне проведения НИЛТ, о своего рода "расцвете симптоматики". Имеются данные клинико-психопатологического исследования и о том, что на эффективность ЛТ у больных с психическими расстройствами влияют этнокультуральные факторы (Кутько И.И. и соавт., 1992).
С позиций многолетнего опыта применения оригинальных, впервые разработаных применительно к психиатрии технологий НИМЛТ, которые защищены соответствующими свидетельствами на изобретения, считаем необходимым подчеркнуть, что имеющиеся расхождения во мнениях различных исследователей объясняются не слабостью позиций новой лечебно-реабилитационной технологии, а совершенно иными причинами. В их числе в первую очередь нужно указать на главную ошибку, состоящую в том, что в подавляющем большинстве исследований проведение у больных НИМЛТ осуществляется непрофессионально и несистемно, без учета индивидуальных особенностей и формы патологии, ограничивается лишь несколькими лечебными сеансами (3-5) на какую-то из биологически активных зон (точек), считающуюся ответственной за те или иные нервнопсихические функции, и только одноразовым курсом. Подобный подход не может считаться оправданным с учетом той основополагающей патогенетической позиции, что глубинные механизмы развития психопатологических, в том числе депрессивных расстройств базируются на многоуровневой совокупности мембранно-клеточных повреждений не только в нейрогуморальном и гормонально-метаболическом, но и в соматотропном звеньях гомеостазиса организма.
В целом же обращают внимание: отсутствие достаточно полной информации об этапной закономерности клинического действия НИМЛТ на отдельные психопатологические синдромы, как и в целом унифицированных критериев оценки эффективности лазерной терапии; существенное отличие у разных авторов методических подходов к проведению курсовой терапии и определению режимов лечебных сеансов при одной и той же психопатологии, что очень затрудняет и делает порою невозможным сопоставление полученных результатов; неоднородность анализируемого материала в каждом отдельном исследовании; отсутствием опыта дифференцированного применения лазерных технологий при реабилитации больных с различными психопатологическими расстройствами.
Именно поэтому столь необходимо системное рассмотрение данной проблемы.
Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на головной мозг, вегетативную нервную и эндокринную системы регуляции.
Об антидепрессивных эффектах лазерного света свидетельствует многолетний опыт применения НИМЛТ специалистами разного профиля, которые наблюдали у получающих курс лечения больных с разнообразной соматической патологией наряду с терапевтическим эффектом в отношении основного заболевания общее улучшение самочувствия, нормализацию сна, улучшение настроения и др. положительные подвижки в состоянии психологического статуса. Именно эти "дополнительные" эффекты постулировали целенаправленные исследования возможностей НИМЛТ при различных психопатологических состояниях (Картелишев А.В.и соавт., 1985-2002; Вернекина Н.С. и соавт., 1987-2002; Пилюйко В.В., 1988; Колупаев Г.П. и со-авт., 1991-2002; Кутько И.И. и соавт., 1992; Шпиленя Н.С. и соавт. (1994); Узбеков М.Г. и соавт., 1997; Асимов М.А., 1999; Жаров В.П., 1999; Мосолов С.Н. и соавт., 1999).
В соответствие с имеющимися экспериментальными данными одним из возможных каналов информационного воздействия лазерных квантов на физиологические процессы и на биохимию мозга представляются обычные механизмы зрительной рецепции (Жаров В.П., 1999). При этом известно, что в переработке зрительной информации участвует около 2/3 мозга. Это касается в первую очередь влияния на секрецию мелатонина и его прешественни-ка серотонина (индоламины), ведущая патогенетическая роль которых, как и катехоламинов, в механизмах развития депрессивных расстройств несомненна.
Другим каналом влияния лазерного излучения служит его воздействие при чрезкожном доступе на элементы крови (гемоглобин, порфирины и т.д.). Следует полагать, что фотомодифицированные таким образом метаболиты (белки, ферменты, нейромедиаторы, NO, СО и др.), транспортируемые во все органы, включая мозг, восстанавливают активность специфических мембранносвязанных рецепторов и свойственные им регулирующие функции, что весьма фажно в аспектах лекарственной чувствительности.
Следует указать и на то, что в патогенетических механизмах различных психопатологических состояний большое место, помимо изменения обмена биогенных аминов (катехоламин- и индоламинэргических), отводится усилению активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) биологических мембран (Александровский Ю.А., 2000). О заметной роли гиперпродукции ПОЛ говорится также и в аспектах генезиса психофармакорезистентности. Показано, что продукты ПОЛ приводят к изменению чуствительности эндогенных рецепторных образований к псхихотропным средствам. Отмечена повышенная аггрегация белков, которая провоцирует многие патологические процессы и может быть при психопатологических состояниях одним из механизмов формирования фармакорезистентности.
В связи с этим нужно подчеркнуть установленные в клинико-экспериментальных разработках факты, свидетельствующие, что индуцированный низкоинтенсивным лазерным излучением каскад вторичных адаптогенных реакций больного организма в процессе курсовой НИМЛТ включает: увеличение продукции энергосубстрата (в частности, АТФ), исходно дефицитарной при всех патологических процессах; устранение интрацеллюлярной кислородной недостаточности, также имеющейся при любой патологии; нормализацию окислительно-восстановительного потенциала и антиоксидантной защиты клеток; коррекцию гиперпродукции свободных радикалов и активности процессов ПОЛ биомембран, обеспечивающую восстановление структурной организации и функционального состояния мембранно-клеточных структур; активацию мембранных рецепторов, нервных образований и иных возбудимых структур, вызывающих специфические, в том числе "пусковые" реакции восстановления работы всех звеньев гомеостазиса через соответствующие энзимные системы и мембранные рецепторы к их индукторам; адаптогенное усиление (при дефиците) либо ингибиция (при гиперпродукции) инкреции биологически активных соединений (простагландинов, интенлейкинов, эндорфинов, энкефалинов, катехол- и индоламинов и др.); коррекция активности звеньев эндокринной системы, вегетативных центров на системном и организменном уровнях; иммуномодуляцию и иммунокоррекцию; общий комплекс метаболических перестроек адаптогенного и компенсаторного регулирующего характера. Об этоих эффектах свидетельствует положительная динамика комплекса гормонально-метаболических параметров (в частности, впервые описанный нами феномен "алой крови"; впер-вые установленное явление "обновления" липидной и фосфолипидной компоненты мембран биомембран; и др.) (Картелишев А.В. и соавт., 1985-1990).
Эспериментальные исследования особенностей влияния лазерного излучения низкой интенсивности на различные отделы головного мозга (нейроэндокринные клетки и нейроны эпифиза, мозжечка и коры головного мозга), проведенные на половозрелых крысах линии Вистар путем лазерного облучения по всему периментру черепа животных низкоинтенсивным инфракрасным лазерным светом с последующим электронногистологическим и иммуннохимическим анализом биоптатов мозга, позволили сделать выводы о том, что десятикратное (один сеанс в день) воздействие приводит к активизации синтеза, депонирования и последующей секреции серотонина, мелатонина и бета-эндорфина (напомним, метаболитов с антидепрессантными эффектами) нейроэндокринными клетками и нейронами эпифиза, мозжечка коры головного мозга. В тоже время интенсивность подобных процессов в норадренергических нейронах снижается, сопрговождаясь уменьшением начальной продукции дофамина и норадреналина (напомним, метаболитов с продепрессантными эффектами). Соответствующие изменения архитектоники ядерного аппарата в этих клетках свидетельствует о стойком закреплении эффектов лазерного излучения и сохранении их на достаточно длительный срок (М.А. Каплан и соавт., 1998-1999). Поодчеркивается, что выявленные изменения характера синтеза и секреции биологически активных веществ, вероятно, и определяют смягчение или полное исчезновение неврологической симптоматики тех расстройств, которые наблюдаются у больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) и в патогенезе которых нарушения обмена биогенных аминов и эндорфинов играют существенную роль.
Авторы полагают, что исходя из биологических свойств эндорфинов, обладающих высокой противоболевой и умеренной нейролептической активностью, можно полагать, что уменьшение (а во многих случаях и полная редукция) головной боли и психоэмоциональных нарушений у этих больных после курса лазерной терапии низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением во многом связано именно с названными выше механизмами ак-тивации синтеза и секреции бета-эндорфинов нейронами коры головного мозга. Нивелирование при ДЭ таких симптомов, как головокружение, шум в ушах и голове, отражает улучшение нейрон-ассоциативных связей в коре мозжечка, обусловленныхусилением синтеза и депонирования в клетках Пуркинье мелатонина и серотонина, обладающих модулирующим влиянием на мозжечковые функции. Мелатонин может также опосредованно влиять на зрачковые рефлексы, так как известно, чтот он продуцируется и сетчаткой глаза, трандуктивно связанной с пинеалоцитами эпифиза. Снижение активности норадренергических процессов в клетках Гольджи положительным образом способно отражаться на состоянии сосудистого русла головного мозга. Кроме того, находясь в строго определенных взаимодействиях друг с джругом и иными многочисленными нейропептидами обнаруженными в последние годы в ЦНС, указанные вещества под влиянием лазерного излучения могут запускать сложный каскад взаимосвязанных нейровегетативных реакций, активирующих у бльных ДЭ адаптивные функциональные возможности и резервы. Авторы заключают, что опыт подобного изучения роли и значения "гормонов мозга" в фоормировании и развмитии ДЭ и в механизме терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного света при церебральной патологии указывает на крайнюю необходимость и актуальность расширения такого направления клинико-экспериментальных исследований, которые дают возможность открыть новые перспективы разработки патогенетически обоснованной лазерной терапии многих заболеваний, протекающзих с поражением головного мозга и с проявлениями нервнопсихических расстройств.
В ходе клинических исследований установлено, что названный выше комплекс вторичных биологических эффектов воздействия лазерного излучения на больной организм опосредует: повышение энергетики нейроцитов и других структур головного мозга и их биопотенциал, что регистрируется на ЭЭГ в виде существенного - на 80-200% - повышения активности и амплитуды a-ритма, восстановления его модулированности и межполушарной асимметрии, а на компьютерных томограммах - в форме ликвидации застойных очагов возбуждения; коррекцию, по данным ЭЭГ и доплерографии, ритмической активности клеток и межполушарных взаимоотношений, инги-бицию и ликвидацию очагов застойного возбуждения или торможения, а также подавление очагов возбуждения при эпилептическом комплексе; корригирует и восстанавливает, в соответствии с показателями РЭГ, доплеро- и термографии, мозговой кровоток и другие звенья микроциркуляции.
Результаты наших разработок показали, что в синдромологическом аспекте эффекты НИЛТ проявляются: седативным (при гиперактивности) или активирующим (при гипоактивности), анксиолитическим, антидепрессив-ным, умеренно снотворным, спазмолитическим, антиконвульсантным и др. явлениями, патогенетически весьма значимыми для различных психопатологических, в том числе депрессивных состояний. Очень важно при этом отметить, что названные выше биологические эффекты НИЛТ полностью обеспечивают так же и ликвидацию тех соматических эквивалентов, а, точнее, проявлений патогенетически единого патологического процесса, которые практически "не доступны" ПФТ.
Кроме того, следует подчеркнуть имеющиеся в литературе и собственные данные о восстановлении на фоне НИМЛТ лекарственной чувствительности организма самых разнообразных больных, в том числе к средствам ПФТ с ликвидацией явлений психофармакорезистентности.
Таким образом, с одной стороны, очевидна высокая клиническая и биологическая эффективность НИМТ в аспектах оптимального решения терапевтических проблем при психопатологических синдромах, а с другой стороны, все еще остаются неунифицированными как общая методическая направленность, так и конкретные режимы НИМЛТ у профильных больных. Это и обосновывает необходимость представления уникальных данных собственного многолетнего опыта на примерах использования в реабилитации психофармакорезистеных больных депрессиями психосоматического генеза принципиально новых технологий этапной курсовой лазерной терапии и профилактики для научного обоснования единых методических подходов к ее внедрению в психиатрическую практику.
Цель работы
Состояла в дифференцированной характеристике эффективности реабилитации больных депрессиями, развившимися на фоне различных соматических заболеваний, с использованием оригинальных технологий этапной низкоинтенсивной магнитолазерной терапии и профилактики НИМЛТ и НИМЛП.
Материалы и методы
Работа выполнялась в по плану научно-прикладных исследований Психиатрического центра (руководитель - главный психиатр ГВКГ, кандидат медицинских наук, полковник м/с А.А. Чеботков) Главном военном клиниче-ском госпитале (ГВКГ) им. академика Н.Н. Бурденко (начальник - заслуженных врач РФ, академик-секретарь РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.М. Клюжев).
Для клинической характеристики невротической депрессии, или депрессивных расстройств невротического уровня (ДРН), были использованы критерии "Дистимии" F 34.1 по МКБ-10.
В описании диагностических признаков этих расстройств имеются прямые указания на включение депрессивного невроза и неврологической депрессии в эту группу нарушений. Наши наблюдения больных депрессивной симптоматикой невротического уровня (невротическими депрессиями) дают основание выделить несколько основных синдромов, которые характеризуют эти состояния: ангедонию, сниженное, грустное настроение, апатию, астению, тревогу и "бегство в работу". Депрессивная симптоматика ообычно развивается медленно, но с самого начала присутствуют все перечисленные расстройства, однако с течением времени на первый план выступают те или иные симптомы, и в дальнейшем именно они определяют динамику как дистимических, так и сопутствующих клинических проявлений. Нами не детализировались клинические формы соматической патологии, ибо установлено, что невротические расстройства пограничного уровня и так называемые большие депрессии развиваются по единым биологическим закономерностям вне зависимости от того соматического преморбида, на котором они возникают (Смулевич А.Б., 1999; Александровский Ю.А., 2000).
Этапную курсовую НИМЛТ и НИМЛП в комплексном лечении получили 273 больных с различными клиническими вариантами ДРН, Контрольную группу представляли 67 аналогичных пациентов, находящихся на традиционной ПФТ. Верификация и динамическое наблюдение за эффективностью лечения проводились "слепым" методом эксконсилиумом из 3-4 психиатров центра. Заметим, что ранее были проведены такие же клинические испытания с применением метода "плацебо" для лазерной излучающей головки.
В алгоритм обследования всех больных включался балльный анализ ведущей симптоматики депрессивных состояний, которой служат проявления собственно депрессии в ее "многоликости", а также тревоги. В качестве достаточно высоко объективного критерия для решения такой задачи были использованы общепринятые шкалы для оценки выраженности и характеристики синдромологических особенностей депрессии и тревоги Гамильтона (согласно этой шкале оценка выраженности депрессии ведется по анализу 21 признака, а тревоги - 14) и Монтгомери-Асберга (соответственно, по 10 и 7), а также шкалам Спилгера и GAFS (Смулевич А.Б., 1999; Бицадзе Н.О., 2002).
Эти оценочные шкалы выбраны в силу того, что могут быть, во-первых, с успехом применимы специалистами любой общемедицинской практики, во-вторых, обеспечить унификацию характеристики эффективности лечения. Установлено преобладание (51-56%) депрессий психогенной этиологии. Выявлено и то, что часто при возникновении депрессивного синдрома наблюдалось обострение текущего хронического соматического заболевания. При этом нельзя было расценивать депрессию как реакцию на ухудшение соматического состояния, поскольку эти два процесса, как правило, "стартовали" практически одновременно. Иногда депрессия предшествовала ухудшению соматического состояния, что позволяло говорить о патогенетической основе соматической "вредности". Важно заметить, что если у соматических пациентов поликлиники превалировали компенсированные сердечно-сосудистые и гастроентерологические заболевания, то в стационаре наряду с ними наблюдались эндокринологические нарушения, а также поражения слуха и зрения. При соматизированных депрессиях соматические расстройства выступали на первый план, полностью маскируя депрессивные расстройства. Однако при наличии большого количества соматических жалоб выявлялись достаточно выраженные симптомы психопатологическогог круга, которые больными активно не предъявлялись. Пациенты были фиксированы на собственном соматическом здоровье, чем объясняли снижение настроения и активности. В этих случаях ведущим являлся тоскливый либо тревожный аффект. Тщательный анализ анамнестических данных позволял утверждать, что эти больные и в прошлом переносили маскированные депрессии, причем жалобы относились к иной функциональной системе организма.
При обследовании больных отдельные соматические дисфункции трактовались интернистами на уровне соматического заболевания, но отсутствие от эффекта от проводимой терапии и спонтаннный выход из болезненного состояния заставляли усомниться в правильности диагноза. Выраженность депрессий при этом была легкой и средней тяжести. Больные с различными соматическими заболеваниями нередко жаловались на периодическую или постоянную головную боль, боли в области грудной клетки, сердца, нижних конечностей, слабость, тоскливое настроение, снижение активности. Но наряду с соматическими симптомами можно было довольно определенно выделить колебания настроения в течение дня - один из кардинальных симптомов классической триады депрессий.
Методики лазерной и магнитолазерной терапии наблюдаемых больных
Вначале следует особо подчеркнуть, что НИМЛТ больных с ДРН вовсе не исключает и не противопоставляется применению психофармакотерапии (ПФТ).
При проведении же курсовой НИМЛТ больных с разнообразными нарушениями психического статуса являлось обязательным комбинированное применение не только магнитного и лазерного воздействия, но и различных видов излучения, предусматривающее использование лазерного непрерывного света красного диапазона (гелий-неонового - аппараты "АЛОК", "АЛОУ" и аналоги или полупроводникового источника - УБИ приставка к аппаратам "Узор 2К" и аналогам - длиной волны 0,632-0,64 мкм) в сочетании с импульсным инфракрасным в ближайшей ИК области (полупроводниковый ап-парат "Узор-2К" и аналоги - 0,89 мкм).
Более чем 20-летний опыт показал, что уже на первых этапах НИМЛТ, осуществляемой на фоне ранее у данных больных не эффективной ПФТ, происходит "разрыв" патологического (невротического) звена, формирующего синдромокомплекс ДРН. Но важно отметить при этом, что комбинация НИМЛТ + ПФТ сопровождается обязательным динамическим снижением потребности больных в лечебной дозе используемых психотропных средств. Именно поэтому лечащий врач должен строго следить за дозовой потребностью конкретного больного по данным клинико-синдромологического контроля, более частого, чем обычно регламентировано при наблюдении за больными с психическими расстройствами. В случаях же начальной психо-фармакорезистентности (ПФР) (первичной, вторичной) однозначно происходит восстановление лекарственной чувствительности, что также необходимо учитывать при динамическом слежении за данными больными.
Особенности курсовой НИМЛТ в зависимости от клинического варианта депрессивных расстройств
В соответствие с известными квалификационными признаками выделяются три основных типологических варианта депрессии: астенический, тревожный и смешанный, при котором, наряду с проявлениями астении и тревоги (астенотревожный тип), отмечаются напряженность, слабо выраженная тоска (тревожнотоскливый тип), а так же проявления истерических, ипохондрических и фобических расстройств.
Больным с астеническим вариантом невротической депрессии НИМЛТ следует проводить в виде комбинированного (К+ИК) лазерного воздействия в следующих режимах: для НИЛТ красного диапазона волны (0,63-0,65 мкм) - мощность на выходе световода 1,0-1,5 мВт, при внутривенном доступе - экспозицией 5-10 мин, при надвенном - 10-20 мин, в режиме один раз в день, ежедневно или через 1-2 дня, курсом, соответственно, 5-6 и 10-12 процедур, (в обратной зависимости параметров от тяжести состояния и течения заболевания, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях), по показаниям рекомендуется облучение так же и интраназально; для осуществляемого одновременно с этим ИК-лазерного воздействия (диной волны 0,89 мкм) процедуры выполняются с такой же кратностью и в том же количестве на курс по следующим зонам - орбитальные и височные области симметрично, область середины лба ("третий глаз"), окципитальная (в области физиологической ямки), область 7-го шейного позвонка, крупных сосудисто-нервных пучков в яремных областях (с учетом латерализации функций и ведущего психопатологического синдрома), при мощности импульса 4-4,5 Вт, частоте следования импульсов последовательно 80-150-300-600-1500 Гц, (возможная модулирующая частота в 10 Гц), экспозицией на орбитальные и височные зоны по 15-30 сек - 1 мин, для остальных зон - по 15-30 сек, с поочередной переменой мест зеркальной и магнитной насадок.
У больных тревожной или смешанной невротической депрессией режимы НИМЛТ так же определяются индивидуально и существенно не отличаются от названных выше параметров. Но проведение лечебных сеансов следует рекомендовать ежедневно и при максимальной мощности излучения в течение первых 4-5 процедур.
Клинический опыт показывает, что первые положительные результаты от применения названных режимов комбинированной технологии НИМЛТ отмечаются больными астеническим вариантом ДРН уже после 2-3-х сеансов лечения, а после 3-4 - процедур улучшение состояния, как правило, достаточно выражено. В числе первых симптомов редукции подвергаются астенические и депрессивные проявления. После трех сеансов НИМЛТ наблюдается повышение настроения, нередко с исчезновение субдепрессивных расстройств. К 5-7-му сеансам лазерной терапии уменьшаются, а затем исчезают и слабость, вялость, утомляемость, ограниченность двигательной активности, снижается уровень психической утомляемости, улучшается и/или полностью восстанавливается сон. Больные часто подчеркивают исчезновение чувства "внутренней несвободы", пассивности. В дальнейшем настроение больных стабилизируется, обычные реакции на психотравмирующую ситуацию уменьшаются и становятся затем адекватными, а сами ситуации перестают быть актуальными; полностью нормализуется двигательная и идеаторная активность, астения не выявляется даже при достаточно высокой физической и психической нагрузке. Восстанавливаются правильные установки на будущее, появляется уверенность в возможности и готовности продолжать работу по специальности или вести домашнее хозяйство, улучшить или изменить отношение в семье, с окружающими. В последующие сеансы положительные сдвиги закрепляются. Наряду с этим купируются и вегетативно-сосудистые расстройства (сердцебиение, боли в сердце, головная боль, головокружение, боли в иных частях тела, тошнота, потливость, запоры и др.).
При лечении с помощью комбинированной технологии НИМЛТ больных тревожной и смешанной депрессией улучшение состояния так же отмечаются уже после первых 2-3-х сеансов, что отражается в снижении депрессивного аффекта, астенических проявлений, выраженности моторных и идеаторных нарушений. В то время как тревожный компонент синдрома, идеи малоценности с уверенностью в бесперспективности существования и неэффективности лечения, симптомы слабовыраженной тоскливости и апатии (смешанный вариант), сенестопатические, сенестоалгические, истерические и ипохондрические проявления начинают редуцироваться несколько позже. Они остаются еще заметными даже спустя 5 лечебных процедур, когда депрессивные, астенические, двигательные и идеаторные явления редуцируются еще более значительно. В процессе последующей терапии (6-10 сеансов) остаточные астенические симптомы и чувство тоскливости, а так же депрессивные расстройства исчезают полностью; полностью редуцируются сенестопатические, алгические симптомы; чувство же тревоги уменьшается до уровня личностных (тревожно-мнительных) особенностей; появляется и постепенно нарастает уверенность в будущем, больные не высказывают опасения за здоровье. Истерические нарушения выступают только в форме невыраженных поведенческих реакций. К концу курса лечения значительно уменьшаются, а в ряде случаев полностью исчезают явления вегетативно-сосудистых нарушений.
Нарушения названного алгоритма редукции у профильных больных симптоматики ДРН свидетельствует о неверности индивидуально выбранного режима НИМЛТ или ПФТ и требует их пересмотра.
Полученные нами результаты комплексного использования ПФТ и комбинированной технологии НИМЛТ с убедительностью свидетельствуют о существенно более высокой эффективности такого сочетанного комплекс-ного (ПФТ+НИМЛТ) лечения больных разными синдромологическими вариантами невротических депрессий по сравнению с традиционной ПФТ. Так, при технологии ПФТ+НИМЛТ уже после одного лечебного курса положительная динамика психического статуса (улучшение, значительное улучшение, выздоровление) отмечалась у всех наблюдаемых больных. При этом значительное улучшение и выздоровление достигались в подавляющем большинстве случаев (от 75 до 95 %), а выздоровления удалось добиться в целом у 52,7% больных. Тогда как в группе сравнения, несмотря на четкую контролируемость дозировок и факта приема больными лекарств, смены фармакопрепаратов или их сочетаний, эффективность ПФТ оказалась достаточно выраженной только у 11,9% больных. Подобная закономерность в терапевтической динамике подтверждалась при анализе результатов психологического тестирования. Катамнез выявил достаточно большую (до 1 года) стойкость клинического улучшения после применения первого курса сочетания ПФТ с комбинированной НИМЛТ. Вместе с тем, следует констатировать, что в ряде случаев (около 35-40% в зависимости от формы ДРН) такой пролонгации эффекта не наблюдалось, что указывает на необходимость тщательного контроля профильных больных и этапного проведения повторных курсов НИМЛТ, а также НИМЛП, сроки осуществления которых должны определяться в соответствие с динамикой их состояния на пост госпитальном этапе реабилитации.
С учетом этих обстоятельств и в зависимости от характера и темпов клинической динамики состояния ведущего синдромокомплекса в данном контингенте всем больным ДРН в обязательном порядке следует повторять лечебные курсы НИМЛТ спустя 2-4 недели. Эта позиция особенно актуальна у больных затяжными фармакорезистентными депрессивными расстройствами.
В последующем у больных с ДРН также строго обязательно этапное применение этапной комбинированной НИМЛТ и НИЛП.
Лечебно-профилактическая схема курсов представлена следующим алгоритом: (обязательное использование красного и инфракрасного диапазонов волн лазерного света) НИЛТ: лечебный (не менее 10-12 процедур) - второй лечебный (при необходимости и третий-четвертый, с интервалами между ними 2-4-6 мес. по индивидуальным показателям) - лечебно-профилактический (спустя 4-6 мес. после лечебного/ых курсов) - реабилитационный (через 6-9 мес) - профилактические (спустя 9-12 мес). Следует подчеркнуть, что эта алгоритмическая схема должна служить общим руководством, а оперативное решение задачи тактики в отношение конкретного больного остается за специалистом, главным требованиям к которому является углубленная профессиональная подготовка врача-психиатра по методическим аспектам лазерологии и врача-лазеролога - по психиатрии (остальные варианты не допустимы).
Важнейшим аспектом НИМЛТ и НИМЛП служит полная безопасность и отсутствие негативных последствий. Развитие последних (например, феномена "вторичного" обострения) является показателем неверности индивиду-альных режимов лазерной терапии в силу профессиональной неграмотности специалиста, осуществляющего данный курс лазерной терапии.
Таким образом, можно констатировать, что разработанная нами новая лечебная технология комплексной терапии в виде сочетания ПФТ с комбинированной НИМЛТ и НИМЛП резко повышает по сравнению с традиционной эффективность реабилитации больных с психофармакорезистентной невротической депрессией. |
|
