|
06 сентября 2006 г.
В последние годы большое внимание исследователей различных специальностей привлекают вопросы своевременности диагностики и эффективности лечения заболеваний, обусловленных и ассоциированных с вирусами папилломы человека (ВПЧ), что связано с неуклонным ростом их распространенности, высокой контагиозностью и доказанностью онкогенности [1,4].
Выяснено, что инфицирование ВПЧ не всегда приводит к развитию клинических проявлений заболевания. Полагают, что манифестация болезни происходит на фоне функциональных изменений в иммунной системе организма - носителя инфекции.
При этом степень активности иммунной системы не только определяет возможность предупреждения инфицирования ВПЧ, но и клинико-патогенетические особенности обусловленных ими заболеваний [2,3]. В связи с этим считают, что возникновение локальных проявлений патологии обусловливает строгую необходимость иммунокоррекции [6,10]. Доказано также, что прогрессию распространения ВПЧ-кондиломатозов усиливает инфицированность больных вирусом герпеса (б).
Установлено, что ВПЧ представляют собой мелкие, лишенные оболочки, ДНК-содержащие, видо- и тканеспецифичные вирусы, которые реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия и поражают только эпителий и слизистые. К настоящему времени описано более 60 типов ВПЧ. В случаях папилом аногенитальной области чаще обнаруживают их серотипы №№ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35. При этом наиболее выраженные онкогенные свойства проявляют серотипы №№ 16 и 18. Показано, что весьма нередким последствием инфицирования ВПЧ служат такие серьезные заболевания аногенитальной области, как рак шейки матки, вульвы, влагалища, перианальной области, а также генитальные кондиломы с большой вероятностью онкогенного перерождения.
Отсюда понятна опасность позднего верифицирования болезни, которое на практике, к сожалению, происходит весьма нередко из-за элементарного незнания или врачебной невнимательности.
В данных аспектах вполне естественно, что проблема аногенитальных кондилом (АГК) особенно актуальна в детском возрасте, и в первую очередь у девочек, ибо у них в последние годы регистрируют существенное возрастание распространенности АГК, рассматриваемое в частности как результат ВПЧ-инфицирования ребенка больными родителями, в том числе при беременности [1].
Вследствие высокой синдромологической вариабельности ВПЧ-инфекций аногенитальной области и диагностических погрешностей считаем целесообразным напомнить, в первую очередь педиатрам и детским гинекологам, что заболевание, обусловленное АГК, проявляется в форме остроконечных кондилом (condyloma acuminala) - ограниченных сосочковых разрастаний кожи и слизистых оболочек воспалительного характера в виде одиночного узелка или множественных выростов, напоминающих очертаниями цветную капусту или петушиный гребешок, с преимущественной локализацией на коже половых органов рядом с анальным отверстием, в межягодичной и паховых складках.
Клинически АГК сопровождается в регионе поражения сильным, постоянным зудом, болевыми ощущениями и обильными выделениями с неприятным запахом и характеризуется вследствие способности ВПЧ к длительному персистированию в базальном слое эпителия пролонгированным, рецидивирующим течением, наклонностью к формированию либо углублению иммуносупрессивного состояния и частыми осложнениями вторичной инфекцией.
Данные литературы свидетельствуют, что эффективных средств и методов этиотропного лечебного воздействия при ВПЧ-пораженнях гениталий до настоящего времени не существует [3]. Кроме того, следует отметить наличие лишь фрагментарных и противоречивых сведений относительно профильной патологии у детей, что и определило цель собственных исследований проблемы.
Цель работы состояла в изучении терапевтических возможностей комбинированной лазерной технологии и противовирусного воздействия в комплексном лечении АГК у девочек.
В ходе собственных исследований, выполненных в отделениях лазерной хирургии и детской гинекологии РДКБ МЗ РФ (Москва), был проведен комплексный динамический анализ клинико-лабораторных показателей эффективности применения технологии лазерной деструкции АГК у 64 девочек в возрасте от трех месяцев до 18 лет с давностью заболевания до 4-х лет. Большая часть из них ранее безуспешно лечилась традиционным методом.
По возрастным группам они были распределены следующим образом: I группа - 3 мес-4 года - 29 девочек; II группа - 5-12 лет - 21 девочка, III группа - 13-18 лет - 14 девочек. Из анамнеза выяснено, что у всех девочек кондиломы были впервые обнаружены матерью или при осмотре педиатром. Имелись также указания на частые респираторные вирусные инспекции, риниты, тонзиллиты и другие острые инфекционные заболевания. Кроме того, у 40% родителей в анамнезе обнаружены заболевания, передающиеся половым путем (герпес, хламидиоз, цитомегаловирус, уреаплазмоз). Родители 37 больных девочек (57,8%) обратились в нашу клинику после неудачных, нередко многократных, курсов лечения заболевания по месту жительства, где чаще всего применялась "выжигание" кондилом жидким азотом или электрокоагуляция образований. При этом ни один ребенок ранее не получал противовирусной терапии.
Комплексное обследование наблюдаемых больных в отделении включало изучение общеклинических данных, а также результатов вагиноскопии, бактериоскопии и ПЦР-диагностнки влагалищного отделяемого, рН-метрии вагиналыюй среды, цитологического, гистологического и иммунологического обследования. Из наиболее частых жалоб были: постоянный, порою мучительный зуд и боли в регионе поражения (37%); существенный дискомфорт в области наружных половых органов (29%); выделения с неприятным запахом из половых путей (21%); болезненность при мочеиспускании н/или дефекации. Локализация АГК была различной, но чаще кондиломы поражали не один регион и обнаруживались в областях малых половых губ, клитора, задней стенки hymen, ануса, нижнего отдела прямой кишки и прилегающих кожных покровов (места возможной мацерации). При этом у 59,6% девочек имелись остроконечные кондиломы в генитальной и анальной областях, у 31% - только в анальной и у 9,4% - в генитальной. АГК представляли собой фибро-эндотелиальные образования на поверхности кожи и слизистых в виде одиночных узелков или множественных выростов, имеющих тонкую ножку или широкое основание. Собственный опыт указывает на обязательность обследования всех профильных больных также и per rectum, ибо у 27% наблюдаемых девочек нами были обнаружены кондиломы в ампуле прямой кишки (на расстоянии до 2,5 см от анального жома).
При лабораторных анализах у 43 больных (67,2%) по данным вагинального исследования выявлены признаки острого вульвовагинита, а в процессе ПЦР-днагностики обнаружены: вирус герпеса у 31 больной (48% преимущественно из I и II групп); ВПЧ у 6 больных (9,4% в III группе); цитомегаловирус у 6 (6,3% из I и II групп). Практически у всех девочек имелись сдвиги в иммунном статусе той или иной степени выраженности.
Для объективизации данных анализа эффективности терапии, проводимой нами с использованием новой технологии, наблюдаемые больные были подразделены на 3 группы:
1. пролеченные с помощью технологии лазерной вапоризации по возможности всего массива новообразований (с использованием высокоэнергетического лазерного Nd:YAG излучения длиной волны 1,06 мкм, при мощности излучения на конце световода 10-15 Вт по известной методике) - 12 больных;
2. получившие лечение по той же технологии в комбинации с последующим курсом воздействия на регионы поражения ЛГК с помощью низкоэнергетического лазерного излучения в ежедневном режиме, 8-10 процедур на курс (расфокусированный красный He-Ne лазерный свет длиной волны 0,63 мкм при диаметре пятна на выходе световода 3-5 см, плотности мощности луча на коже в 0,4-0,6 кв.мм и экспозиции 2-3 мин на каждый регион поражения по методике "поле за полем, пятно за пятном" за один лечебный сеанс 3-4 области 9-12 мин) - 12 больных;
3. та же комбинированная технология лечения с включением в курс терапии противовирусного лечения иммуномодулирующим фармакопейным препаратом "Виферон" (но известной методике) - 35 больных.
В качестве контроля использовались данные больных, ранее получивших традиционную терапию.
Всем наблюдаемым больным в период перед лазерной вапоризацией проводилась антигистаминная терапия (по известной методике) в течение 5-7 дней и обязательное лечение вульвовагинита (также по общепринятому методу). В методическом аспекте необходимо указать на то, что при невозможности одномоментного удаления всех кондилом следует провести повторное вмешательство через 8- 10 дней. Регионы лазерной вапоризации обрабатывались спиртовым раствором бриллиантовой зелени в течение 7-10-12 дней по индивидуальным показаниям объема и хода заживления раневой поверхности. В первые 5 дней после удаления кондилом у всех больных применялись фармакопейные ректальные метилурациловые свечи.
С 6-го дня у больных III группы проводилась терапия вифероном в возрастной дозировке курсами по 10 дней в течение 3 мес.
По окончанию курса комбинированной лазерной терапии поствапоризационные регионы обрабатывались с помощью мазей или кремов: в младшей и средней возрастной группах виферон + ацикловир, а в старшей - виферон +фарматекс в течение 2-3 мес.
Вначале следует отметить, что курсовое лечение с использованием высокоэнергетической лазерной установки является безопасным, наименее травматично по сравнению с деструкциями кондилом путем действия электрокоагуляции или жидкого азота, бескровно, с достаточно быстрым заживлением, с образованием очень нежного рубца и затем практически не оставляет следы вмешательства. При этом одновременно оно через цитотоксическнй эффект способствует профилактике рецидива вирусной инфекции.
Динамический анализ показал, что у девочек, получивших терапию по новой фармаколазерной технологии, уже после первого воздействия исчезал болевой синдром. При этом не наблюдались признаки отечности и гиперемии тканей, обычные для других методов деструкции кондилом, а сроки заживления поствапаризационной раневой поверхности сократились в зависимости от объема вмешательства до 5-7, 10-12 дней, что в 1,6-2 раза короче общепринятых. С учетом мягкого рубцевания поврежденных тканей можно говорить о значительности выявленной разницы в эффектах традиционной и новой технологии лечения АГК. В дополнение к этому следует подчеркнуть, что параллельное проведение противовирусной иммуномодулирующей терапии сделало возможными значительную коррекцию и повышение защитного потенциала больного организма, доказанное соответствущей кинетикой у наблюдаемых больных изученных показателей иммунного статуса.
Если же говорить в целом, то динамический анализ данных собственных исследований позволяет констатировать, что наиболее существенными преимуществами перед традиционным лечением девочек с АГК обладает 3-й вариант курсовой комбинированной фармаколазерной терапии. При этом наиболее объективным показателем может служить частота рецидивов заболевания.
Так, если в I группе наблюдения комплексная терапия по сравнению с результатами традиционного метода лечения позволила снизить рецидивы болезни до 51%, а во II группе до 25,8%, то в III группе их величина составила лишь 11,4%).
Мы полагаем, что эти преимущества базируются на строго научной основе, ибо придерживаемся мнения о первичности в патогенетических механизмах АГК иммунодефицитарных сдвигов (как общего, так и местного). Об этом свидетельствуют известные специалистам, в том числе и собственные, анамнестические данные о наличии и частоте развития у профильных больных инфекционной патологии (бактериальной и вирусной этиологии, в частности особой частоты герпесвирусной инфекции), а также о высоком риске в контингенте предрасположенности к АГК ВПЧ-инфицнрования плода и новорожденного, нередко вследствие соответствующе инфицированности организма и генитального тракта их матерей в период беременности.
Можно считать, что на этом фоне именно отсутствие противовирусной терапии и неспособность ликвидации местной вирусной инфицированности при деструкции кондилом с помощью традиционного воздействия жидкого азота или электрокоагуляции является ведущей причиной хронизации патологического процесса и его рецидивирования при общепринятом методе лечения.
Таким образом, полученные результаты позволяют отнести предложенную нами комбинированную терапию, включающую этапное применение лазерной фотодеструкции АГК, низконнтенсивного лазерного излучения, а также противовирусного и иммуномодулирующего воздействия, не просто весьма эффективным комплексным методом лечения профильных больных, а целевым методом выбора. Новая лечебная технология при кондиломах аногенитальной области отличается медицинской безопасностью и оперативностью реабилитации детей, стабильностью и отсутствием побочных эффектов, обеспечивая пролонгацию достигнутого результата за счет коррекции и восстановления иммунного статуса и резкого сокращения рецидивов заболевания. В аспектах полученных данных видится целесообразным широкое внедрение новой технологии в гинекологическую и педиатрическую практику.
Литература
1. Сб. тезисов 16-й интернациональной конференции по папилломавирусной инфекции, Сиена, 1997.
2. Киселев В.И, Дмитриев Г.А., Кубанова А.А. "Взаимосвязь вирусных инфекций, передаваемых половым путем, и онкологических заболеваний урогениталыюго тракта". Вестник дерматологии и венерологии. - 2000. - 6. с. 20-23.
3. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. "Предрак шейки матки", Москва, "Аэрографмедиа". - 2001.
4. Киселев В.И., Киселев О.И. Вирусы папилломы человека и развития рака шейки матки. Изд. "Роза мира", С.-Пб.: -Москва, 2003, с. 91.
5. Scheede P. Genital human papillomavirus infections /Curr Opin Uron 2002 Jan;12(l):57-61.
6. Stanley М.A. Immunobiology of papillomavirus infections. .О Reproв Immunol 2001 Oct-nov; 52(l-2): 45-59.
7. Манухин И.Б. и соавт.,1995; Masci S. et al., 1995; Sun X.W., 1995.
8. Andersen MC, et al. Intergrated Colposcopy. Chapman & Hall Medical, 1996, ed.ll.
9. Metal vapour laser systems in biology and medicine, //in: Pulsed Metal Vapour Lasers. NATO ASI Series. -1996. -P. 403-406. /al. V.V.Chvycov, S.N.Mazurov, T.P.Zacharova, K.I.Zemskov/.
10. Роговская С.И., Прилепская В.И., Межеватинова Е.А. 1998.
11. Трубин В.Б., Глебова П.П., Трубина Т.Б., Красникова М.Б. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении остроконечных кондилом гениталий женщин. 2003 г. Лазерная медицина-7(1). |
