|
06 сентября 2006 г.
За последнюю четверть века наблюдается неуклонный рост частоты генитального эндометриоза (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998). В структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста, удельный вес эндометриоза составляет от 7 до 50% (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Баскаков В.П. и соавт., 2002). Наиболее частой локализацией генитального эндометриоза является поражение матки - аденомиоз, доля которого в структуре этой патологии составляет от 70 до 80% (Дамиров М.М., 2004). В клинической практике крайне актуальна оценка состояния микроциркуляции крови при различных заболеваниях.
Исследованиями последних лет выявлено, что эндометриоз сопровождают выраженные сосудистые нарушения, которые определяют клиническую симптоматику заболевания (Завалко А.Ф., 1996; Дамиров М.М., 2004). Одним из методов оценки состояния микроциркуляции крови является метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Благодаря неинвазивному способу измерения, этот метод нашёл широкое применение в клинической практике для оценки состояния микроциркуляции (Сидоров В.В., 2004).
Однако методические приемы анализа параметров тканевого кровотока у больных аденомиозом во многом остаются несовершенными, что существенно затрудняет оценку их состояния.
Целью работы явилось изучение особенностей микроциркуляции у больных аденомиозом методом ЛДФ. Проведено исследование состояния микроциркуляции у 110 больных аденомиозом, в том числе, у 30 больных с гистологически верифицированным заболеванием. Кроме того, выполнено ЛДФ исследование у 30 женщин без гинекологической патологии для определения нормативных показателей. Для исследования микроциркуляции в матке был использован лазерный анализатор капиллярного кровотока "ЛАКК-01" (НПП "Лазма", Россия). Прилагаемое к прибору программное обеспечение позволяет осуществлять обработку получаемых амплитудно-частотных спектров после каждого измерения или всего пакета допплерограмм по завершению исследования.
Контакт зонда-датчика с поверхностью шейки матки осуществлялся с помощью усовершенствованного нами штатива к аппарату "ЛАКК-01" для определения микроциркуляции в матке. При анализе ЛДФ-грамм оценивали средние величины перфузии тканей на основе анализа результатов показателя микроциркуляции (ПМ), коэффициента вариации (Kv) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока (по данным вейвлет-анализа). Проведён анализ ЛДФ-грамм с использованием вейвлет-преобразования, которое позволяет оценивать амплитудно-частотный спектр ЛДФ-грамм, а также даёт возможность определять вклад отдельных механизмов регуляции, модулирующих кровоток (Сидоров В.В., 2004).
При анализе ЛДФ-грамм особое внимание уделялось трём типам колебаний: миогенным, нейрогенным и дыхательным. Результаты исследований В результате ЛДФ-исследования у 30 здоровых женщин (ЗЖ) (средний возраст 36,2±8,75 лет) установлено, что в возрасте от 21 до 30 лет ПМ составил 38,6±3,14 пф.ед., тогда как у женщин более старшего возраста (31-40 лет и 41-50 лет) был снижен и составил соответственно 36,1±3,28 пф.ед. и 29,4±3,17 пф.ед. Были изучены данные Kv у 30 ЗЖ. Kv измеряется в % и отражает усреднённую колеблемость потока эритроцитов, что позволяет количественно оценить микрокровоток в исследуемой области. Установлено, что у ЗЖ максимальные значения показателя Kv определялись в возрасте от 21 до 30 лет и составили 9,4±2,73%.
Установлено, что у ЗЖ показатели миогенных и нейрогенных колебаний были значительно выше значений дыхательных ритмов. Максимальное значение у ЗЖ имели миогенные колебания, которые составили 17,3±2,37%; несколько ниже были нейрогенные колебания - 16,4±2,71%. Дыхательные ритмы были снижены по сравнению со значениями нейрогенных и миогенных колебаний практически в 2 раза (составили 8,8±1,76%). Высокие значения миогенных и нейрогенных ритмов, а также низкие значения показателей дыхательных колебаний у ЗЖ свидетельствуют о полноценном функционировании капиллярного кровотока.
Проведена оценка состояния микроциркуляции у 30 больных с гистологически верифицированным аденомиозом (средний возраст 44,7±4,25 лет), (I степень поражения была у 10 женщин, II степень - у 12, III степень - у 8). Kv у этих больных в среднем составил 4,02±1,97%, а ПМ - 38,2±3,67 пф.ед. Установлено, что у оперированных больных аденомиозом наблюдается угнетение миогенного и нейрогенного ритмов, а также снижение их амплитуд по сравнению со значениями у ЗЖ.
Отмечено, что у больных аденомиозом показатели нейрогенных и миогенных колебаний снижаются по мере прогрессирования степени поражения, при одновременном возрастании значений амплитуд дыхательных колебаний. Так у больных с III степенью поражения аденомиозом они возросли в 1,8 раза по сравнению со значениями у ЗЖ и составили 15,7±1,98%. По данным ЛДФ-исследования у 66,7% оперированных больных аденомиозом отмечался застойный тип микроциркуляции (ЗТМ), тогда как нормоциркуляторный тип (НТМ) -только у 33,3% женщин.
У 60% больных с I степенью поражения аденомиозом определялся НТМ, тогда как у всех больных с III степенью поражения был диагностирован ЗТМ.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что по мере прогрессирования аденомиоза нарастает степень полнокровия, приводящая к истощению компенсаторных механизмов и усугублению микроциркуляторных расстройств.
Изучены результаты консервативной терапии у 80 больных аденомиозом (средний возраст 38,7±4,87 лет) с первой степенью поражения, которые были разделены на две группы. I группа больных состояла из 40 женщин, которым проводилась только гормональная терапия (бусерелина ацетат по 0,9 мг/сутки интраназально) в течение 6 месяцев. II группе больных, в которую вошли 40 пациенток, проводилось комплексное лечение, включающее в себя: применение бусерелина ацетата (по той же схеме, как и у больных из I группы) в сочетании с 10 сеансами низкоэнергетической лазерной терапией.
Лазерную терапию проводили аппаратом РИКТА (бывш. МИЛТА, РИКТА) (Россия) по методике М.М.Дамирова (2001). Экспозиция на каждую зону составляла 5 мин; общее время на сеанс было 15 мин. До проведения консервативной терапии у больных аденомиозом по данным ЛДФ-исследования диапазоны колебаний имели следующие значения: нейрогенные ритмы - 14,9±2,26%; миогенные - 15,7±2,44%. ЗТМ был выявлен у 52 (65,0%) больных, а у остальных пациенток (28-35,0%) определялся НТМ. Установлено, что до проведения лечения ПМ у больных аденомиозом в среднем составил 38,1±3,9 пф.ед., а Кv - 4,2±2,12%.
Через 3 месяца в динамике проводимой гормональной терапии установлено, что у больных аденомиозом из I группы происходит угнетение миогенных и нейрогенных ритмов микрокровотока по сравнению с исходными данными, тогда как амплитуды дыхательных колебаний оставались на том же уровне, что и до лечения (в среднем составили 13,8±2,05%). Установлено, что из 25 (62,5%) пациенток, первоначально имевших ЗТМ, данный тип кровотока сохранялся у 20 (40%) женщин. Среди 37,5% пациенток с НТМ, после проведения гормональной терапии он сохранялся только у 30% женщин, а у остальных больных отмечено ухудшение показателей микрокровотока.
После окончания 6-месячной гормональной терапии ЗТМ был отмечен у 52,5% больных аденомиозом, что свидетельствовало о прогрессировании застоя крови в венулярном звене и о продолжающихся нарушениях микроциркуляции.
Несколько иные данные были получены у больных из II группы, которым проводилось комплексное лечение, включающее в себя: применение гормональных средств и лазерной терапии. После курса лазерной терапии у больных отмечалось увеличение частоты нейрогенных и миогенных колебаний по сравнению с первоначальными данными; тогда как дыхательные ритмы напротив снизились по сравнению с исходными показателями. После курса лазерной терапии отмечалась тенденция к улучшению показателей кровотока у 33,3% женщин, первоначально имевших ЗТМ, и они приближались к значениям нормоциркуляторного типа. ЗТМ после курса лазерной терапии сохранялся только у 45% больных.
Эти данные свидетельствует об уменьшении застойных явлений и частичном восстановлении уровня перфузии в матке у больных аденомиозом. После проведения лазерной терапии у всех больных, первоначально имевших НТМ, не было ухудшения показателей микрокровотока. После проведения лазерной терапии у больных отмечалась тенденция к возрастанию значений миогенных и нейрогенных ритмов, при одновременном снижении частоты дыхательных колебаний. После окончания комплексной терапии из 70% женщин, имевших до лечения застойный тип микроциркуляции, эти нарушения сохранялись только у 32,5% больных.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что выполнение ЛДФ-исследования в динамике проводимой терапии у больных аденомиозом позволяет диагностировать одно из важных звеньев патогенеза с помощью неинвазивного метода и проводить коррекцию возникающих нарушений с помощью лазерной терапии прибором РИКТА (бывш. МИЛТА, ВИТЯЗЬ). |
